Cómo los sistemas de salud de los EE. UU. pueden crear capacidad para gestionar los aumentos de la demanda

La pandemia ha puesto de relieve un problema importante en la atención médica de los EE. UU.: sus centros físicos no están preparados para hacer frente al aumento de la demanda. Sin embargo, las innovaciones puestas a prueba antes y durante la pandemia muestran que hay formas de flexibilizar la capacidad de atención. Incluyen la telemedicina, las clínicas sin cita previa, la atención domiciliaria y el pago basado en el valor.

••• Durante el caos creado por la pandemia de la COVID-19, los fabricantes de todos los sectores se han visto obligados a adaptarse a los rápidos cambios en la demanda de productos, desde papel higiénico hasta hisopos nasales. Su respuesta es un ejemplo extremo de picos de demanda episódicos, que se producen de forma estacional en muchos sectores. Considere las floristerías antes del día de San Valentín o las tiendas de caramelos antes de Halloween. Los proveedores generalmente se preparan para estas situaciones aumentando la producción, el precio o ambos. Los proveedores de atención médica estadounidenses pueden aprender de estas industrias y crear capacidades flexibles fuera de sus rígidos modelos de atención físicos para gestionar mejor la demanda episódica y hacer frente a los desafíos de salud pública, como los que plantea la pandemia actual. En este artículo, describimos cómo los sistemas de salud pueden hacerlo mediante la adopción de innovaciones como la telemedicina, las clínicas sin cita previa y la atención domiciliaria. ## **Cómo el reembolso impulsa la rigidez** El inflexible sistema de salud de los Estados Unidos no se comporta como un mercado normal. Por ejemplo, a diferencia de un negocio tradicional, los hospitales[perder dinero](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23398540/) durante su pico estacional: temporada de gripe. Y si los sistemas de salud se esfuerzan por controlar la gripe, no es de extrañar que muchos hospitales hayan sufrido brechas crónicas de capacidad y una importante presión financiera durante la pandemia, en la que los casos han ido aumentando y disminuyendo rápidamente. ¿Por qué los sistemas de salud sufren constantemente restricciones por el lado de la oferta? En primer lugar, el reembolso genera rigidez. Los hospitales estadounidenses se basan en el sistema de pago por servicio, que recompensa el volumen más que la relación calidad-precio. Las camas y los quirófanos vacíos significan una pérdida de ingresos, por lo que se incentiva a los sistemas de salud a maximizar su utilización, lo que les desalienta de mantener capacidad adicional disponible para los picos de admisión. En segundo lugar, así como la cantidad de camas es fija, el precio de la atención para pacientes hospitalizados es estático. Tarifas de pago (p. ej.,[grupos relacionados con el diagnóstico o DRG](https://hmsa.com/portal/provider/zav_pel.fh.DIA.650.htm#:~:text=A%20diagnosis%2Drelated%20group%20(DRG,time%20of%20admission%20to%20discharge.)) se configuran externamente y no se pueden ajustar en tiempo real según la demanda estacional. Los sistemas de salud están atrapados en un aprieto: las solicitudes de personal y suministros de última hora aumentan los gastos a pesar de que los ingresos se mantienen estables, y los altos costes fijos nunca se recuperan, lo que empeora tanto a los proveedores como a los pacientes. Si los líderes de los hospitales no pueden cambiar los precios o la producción en respuesta a los picos de la demanda, la única palanca que queda es la mano de obra. De hecho, si Amazon puede contratar su camino hacia el éxito el Black Friday, el inicio de la temporada de compras navideñas, ¿no debería haber estado justificado que los responsables políticos pidieran un servicio médico obligatorio durante la COVID-19? Lamentablemente, el aumento de personal solo funciona si la cartera es sólida y el modelo operativo subyacente es sólido. Los sistemas de salud ya tienen problemas durante la temporada de gripe, con los médicos de atención primaria[aumentar la dotación de personal](https://www.ehidc.org/sites/default/files/resources/files/hri-behind-the-numbers-2019.pdf) un 30% y sigue denunciando ambas[brechas de capacidad y déficits financieros](https://www.modernhealthcare.com/article/20180203/NEWS/180209960/hospitals-facing-financial-hit-as-flu-season-continues-to-worsen). Covid-19[exacerbó estas brechas de personal](https://www.kaufmanhall.com/sites/default/files/documents/2020-04/national_hospital_flash_report_april_2020_kaufmanhall_0.pdf), con un aumento del 44% en los equivalentes a tiempo completo requeridos, lo que aumentó los gastos laborales de los hospitales un 63% durante abril de 2020. Esta escasez de personal tiene [persistió hasta 2021](https://eu.usatoday.com/story/news/health/2021/01/12/covid-deaths-surge-hospitals-face-unprecedented-wave-patients/6620070002/), y la pandemia ha dejado claro que la oferta de profesionales de la salud no es infinita ni se distribuye de manera equitativa y que las soluciones provisionales de la fuerza laboral por sí solas no pueden resolver las deficiencias del mercado que socavan la preparación operativa. En lugar de confiar en la resiliencia de las personas, debemos tratar de mejorar la adaptabilidad de las organizaciones. Sostenemos que los modelos operativos de los proveedores necesitan desarrollar funciones de «estacionalidad»: flexibilidad en la capacidad para ajustar el dónde, el cuándo y el cómo de la prestación de la atención en respuesta a la imprevisibilidad por el lado de la demanda durante la pandemia y más allá. Estas son algunas formas de hacerlo: ### **Aumente la capacidad con la atención domiciliaria.** Los pacientes de edad avanzada con múltiples enfermedades crónicas representan una fracción desproporcionada del gasto en atención médica. En 2012, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid lanzaron un programa piloto para evaluar si la atención primaria domiciliaria podría reducir las tasas de hospitalización de esta población. Una prepandemia[estudio de casos y controles](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25039690/) de un modelo descubrió que la intervención redujo las visitas al servicio de urgencias (DE) en un 10% y los ingresos hospitalarios en un 9%. Del mismo modo, pruebas preliminares de[otro modelo](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33045054/) durante la pandemia, mostró que los pacientes de la atención primaria domiciliaria se mantenían sanos y utilizaban menos atención hospitalaria. Los sistemas de salud pueden basarse en los modelos de atención primaria domiciliaria existentes y en la nueva era de las pandemias[programas de vigilancia doméstica](https://jamanetwork.com/journals/jama-health-forum/fullarticle/2779695?guestAccessKey=3bde4f52-8ad8-48bd-8373-662fcc5967c1&utm_source=silverchair&utm_campaign=jama_network&utm_content=covid_weekly_highlights&utm_medium=email) aumentar la «holgura» de la atención hospitalaria reduciendo la probabilidad de que los pacientes frágiles y de edad avanzada necesiten recursos escasos durante los períodos de gran demanda. ### **Rediseñe el punto de entrada con atención sin cita previa.** La crisis crea una visión de túnel y, en medicina, el servicio de urgencias es la entrada de todos los túneles. Si bien el servicio de urgencias es apropiado para muchos casos (por ejemplo, la atención de traumatología), los sistemas de salud podrían gestionar mejor los picos de demanda utilizando sitios sin cita previa, como los centros de atención de urgencias, que[la investigación sugiere](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20820018/) podría servir de válvula temporal en casi una cuarta parte de los casos de disfunción eréctil. Durante la pandemia, los centros de atención de urgencias ayudaron a clasificar los presuntos casos de COVID-19, con[41% de todo el volumen](https://www.experityhealth.com/covid-19-impact-on-urgent-care-industry/) atribuido a la COVID-19. Por ejemplo, el volumen de pacientes creció un 170% durante la pandemia en CityMD, un proveedor de cuidados de urgencias con sede en la ciudad de Nueva York que se desempeñó como[nodo clave](https://www.hcinnovationgroup.com/policy-value-based-care/risk-based-contracting/article/21161510/at-new-jerseys-summit-medical-group-sustained-growth-and-success-through-strategy) en la red de pruebas de la ciudad. El éxito de CityMD durante la COVID-19 se vio impulsado por su[asociaciones con los pagadores](https://www.4sighthealth.com/widen-the-funnel-and-close-the-gaps-the-summit-citymd-combo-sees-big-apple-opportunity-through-integrated-care-delivery/) para mejorar las referencias y el intercambio de datos entre los proveedores y su desarrollo de[nuevos programas](https://www.citymd.com/services/aftercare) que se centraba en coordinar la atención de seguimiento de los pacientes. Para mejorar la gestión de los casos de baja agudeza durante los períodos de alta demanda posteriores a la pandemia, los sistemas de salud podrían incorporar características de las clínicas sin cita previa, como ampliar el horario de apertura y aumentar los lugares donde los miembros de la comunidad pueden acceder a los servicios. Esto podría incluir asociaciones con clínicas minoristas como CVS MinuteClinics y centros de atención de urgencias (por ejemplo,[Centro Médico de San Antonio](https://www.advisory.com/en/daily-briefing/2015/10/14/meet-the-new-urgent-care) en San Luis lo ha hecho), ha ajustado el horario de funcionamiento y[programación de acceso abierto](https://www.nap.edu/catalog/20220/transforming-health-care-scheduling-and-access-getting-to-now) que permite a los pacientes programar una visita el mismo día y soporte para sitios de salud emergentes para servicios de salud discretos, como los que[las organizaciones sin fines de lucro han creado](https://www.ramusa.org/) para brindar atención a las poblaciones rurales o desatendidas. Por ejemplo, en el Hospital Universitario de Nueva Jersey, hemos ampliado las oportunidades de consulta sin cita previa en nuestro centro de atención ambulatoria para pacientes establecidos. ### **Utilice la telemedicina para clasificar a los pacientes.** Si bien las flexibilidades reglamentarias de la COVID-19 han aumentado la aceptación de la telemedicina, las solicitudes se han limitado en gran medida a sustituciones, como realizar consultas a través de Zoom en lugar de en consultorios médicos. Un enfoque «estacional» de la atención virtual utilizaría la telemedicina como plataforma para activar rápidamente vías de atención paralelas en respuesta a las fluctuantes necesidades de los pacientes. Pensemos en el Servicio de Cuidados Exprés del Presbiteriano de Nueva York: según este modelo, los pacientes de baja agudeza que esperan en el servicio de urgencias para recibir atención pueden optar por ver a un proveedor de inmediato mediante una cita virtual en salas exclusivas de telemedicina del centro, en lugar de esperar horas para una consulta en persona. Este enfoque paralelo acelera el proceso de clasificación de los pacientes de baja agudeza que ya están en el servicio de urgencias, y un estudio previo a la pandemia descubrió que[reducción de cinco veces los tiempos de espera](https://catalyst.nejm.org/doi/full/10.1056/CAT.17.0385). Durante la pandemia de la COVID-19, el Sistema de Salud Mount Sinai de la ciudad de Nueva York desarrolló una[modelo de telemedicina para cuidados paliativos,](https://catalyst.nejm.org/doi/full/10.1056/CAT.20.0204) con los operadores activando un grupo de médicos de respaldo en respuesta al aumento de las consultas relacionadas con la disfunción eréctil. El uso de la telesalud para reducir la presión sobre los cuellos de botella clínicos mejora el acceso de los pacientes y evita el exceso de costes fijos, como el espacio en las camas. En el Hospital Universitario, establecimos un servicio virtual de atención de urgencias durante la pandemia, que fue especialmente útil para las personas que tenían problemas graves relacionados con sus enfermedades crónicas, pero que se mostraban reticentes a buscar atención presencial. ### **Reduzca la demanda de camas de hospital con la atención hospitalaria a domicilio.** Para reservar camas para pacientes hospitalizados para casos de mayor agudeza, los sistemas de salud pueden utilizar los programas de hospital a domicilio (HaH), que permiten a los pacientes con enfermedades agudas, como la neumonía o la insuficiencia cardíaca, estabilizarse en sus hogares mediante visitas domiciliarias y virtuales y la tecnología de monitorización remota de los pacientes. Estos modelos son especialmente útiles para los pacientes con afecciones que requieren cuidados hospitalarios relativamente predecibles o de alta frecuencia, como el asma o la insuficiencia cardíaca. En Australia, los programas de HaH se han ampliado para gestionar casi 33 000 entradas, o el 5% de todos los días de cama al año, en el[estado de Victoria](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21077817/). [Paneles nacionales](https://aspe.hhs.gov/sites/default/files/private/pdf/255906/MtSinaiHAHReportSecretary.pdf) en los Estados Unidos han respaldado una propuesta de un nuevo modelo de pago de Medicare para HaH. Durante la pandemia, el programa HaH de Atrium Health atendió a casi 1500 pacientes, lo que ayudó a limitar la hospitalización solo al 3% de la población, por lo que[conservar la capacidad de camas](https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M20-4076) para pacientes más enfermos. Y dado el aumento de las hospitalizaciones por la COVID-19 durante el invierno, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid[anunció](https://www.cms.gov/newsroom/press-releases/cms-announces-comprehensive-strategy-enhance-hospital-capacity-amid-covid-19-surge) un nuevo programa de cuidados hospitalarios agudos en el hogar que abarca más de 60 afecciones diferentes para aliviar la presión sobre la capacidad de los pacientes hospitalizados. El Hospital Universitario está creando un programa de este tipo para pacientes de alta agudeza que ingresan con frecuencia. Para aprovechar este impulso tras la pandemia, los sistemas de salud deberán colaborar con los reguladores y replantearse la asignación de los recursos para pacientes hospitalizados, y con los innovadores que ya están desarrollando nuevos casos de uso del hAH para especialidades como[atención quirúrgica](https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/article-abstract/2779428) y[oncología](https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.18.01167). Al ampliar estos modelos, los líderes del sistema de salud no solo pueden reforzar la capacidad de aumento para futuras emergencias de salud pública, sino también reducir los costes y hacer que la atención sea más práctica. ### **Acelere la reforma de los pagos basada en el valor.** Como muchas innovaciones en la entrega, la viabilidad de las funciones de estacionalidad depende de que el reembolso sea sostenible. Al fin y al cabo, los hospitales tendrán pocos motivos para crear capacidad flexible si el pago de un pago por servicio incentiva a los sistemas a mantener las camas llenas. El pago basado en el valor, que ofrece un reembolso ajustado al riesgo de toda la gama de cuidados que reciba el paciente por una afección determinada, presenta un camino a seguir. Según este modelo, se incentiva a los sistemas de salud a diseñar modelos de personal que distribuyan el tiempo de los médicos según las necesidades de los pacientes, en lugar de optimizarlos únicamente para el volumen de servicios necesarios para cubrir los costes fijos. Además, desincentiva a los médicos a dirigir a los pacientes a centros de atención con márgenes más altos, a menos que sea clínicamente necesario. Por ejemplo, los hospitales de Maryland estaban mejor posicionados para capear los altibajos del volumen de pacientes hospitalizados durante la pandemia debido a la[modelo de pago del presupuesto global](https://www.healthaffairs.org/do/10.1377/hblog20201005.677034/full/). Al reformar la forma en que pagamos la atención, podemos replantear la forma en que los sistemas de salud asignan su capacidad en cada nodo de la atención clínica. La sanidad estadounidense lleva mucho tiempo sufriendo un desajuste entre la oferta y la demanda. La pandemia de la COVID-19 ha generado oportunidades para abordar este grave problema. Los sistemas de salud pueden aprovechar las innovaciones recientes que hemos descrito y crear los medios para gestionar las fluctuaciones de la demanda de cuidados. Al fin y al cabo, si la naturaleza de la crisis es la imprevisibilidad, la responsabilidad del sistema de salud debería ser la adaptabilidad.