Cómo los hospitales pueden satisfacer las necesidades de los pacientes que no son de Covid durante la pandemia

Basándose en los principios clave de la gestión de las operaciones y aplicando una perspectiva de los sistemas de salud, este artículo propone cuatro estrategias para facilitar la atención de los pacientes no relacionados con la COVID, incluso cuando los hospitales se esfuerzan por absorber las oleadas de pacientes con la COVID-19.

••• Durante la ola inicial de la pandemia de la COVID-19, los hospitales de todo el mundo desviaron recursos de las clínicas ambulatorias y de cuidados intensivos de rutina para pacientes hospitalizados para hacer frente al aumento de la demanda. Debido a las consiguientes limitaciones de recursos y al miedo a las infecciones, los médicos y los pacientes no relacionados con la COVID aplazaron las visitas, las evaluaciones, los diagnósticos, las cirugías y los tratamientos «no urgentes». De hecho, al principio de la pandemia, los médicos y los principales funcionarios de salud pública[señaló](https://www.nytimes.com/2020/04/06/well/live/coronavirus-doctors-hospitals-emergency-care-heart-attack-stroke.html) un[dramático](https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2767061) [rechazar](https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2009166) en emergencias de salud no relacionadas con la COVID, incluida una disminución de más del 60% en el número de pacientes con infartos agudos de miocardio y accidentes cerebrovasculares. Si bien estos aplazamientos pueden haber reducido la cantidad de servicios innecesarios utilizados, es probable que también hayan provocado un[peligroso aplazamiento de los servicios necesarios](https://www.washingtonpost.com/opinions/2020/04/08/covid-19-pandemic-will-end-americas-next-health-crisis-is-already-starting/?arc404=true), lo que muchos creen que provocará hospitalizaciones más tardías que requieran niveles de atención más altos, estadías más largas y un aumento de los reingresos hospitalarios, lo que limitará aún más la capacidad de pacientes hospitalizados de los hospitales. Es fundamental que no solo nos centremos en los cuidados intensivos de los pacientes con COVID-19, sino que también tratemos de forma proactiva a los pacientes sin COVID-19, especialmente a aquellos con enfermedades urgentes y complejas desde el punto de vista médico que pospongan su atención. Esto es importante no solo para mantener la salud y la vida, sino también para preservar la capacidad futura de los hospitales. Basándonos en los principios clave de la gestión de las operaciones y aplicando una perspectiva de los sistemas de salud, proponemos cuatro estrategias para facilitar la atención de los pacientes que no tienen COVID, incluso cuando los hospitales se esfuerzan por absorber oleadas de pacientes con la COVID-19. ### 1. Innove la gestión de los pacientes ambulatorios para reducir la demanda en los cuellos de botella posteriores. ** ** Para reducir los cuellos de botella futuros en los departamentos de emergencias (ED) y los hospitales, los médicos ambulatorios deberían ampliar su tratamiento proactivo de los pacientes con alto riesgo de necesitar servicios de cuidados intensivos o hospitalizados, como los que tienen una hipertensión o diabetes mal gestionadas, y clasificar a los pacientes con necesidades agudas al servicio de urgencias ahora para reducir las complicaciones más graves en el futuro. Esto ayudará a reducir los posibles picos futuros de la demanda de urgencias y camas para pacientes hospitalizados por parte de pacientes que no tengan COVID. Si bien la mayoría de los médicos han adoptado rápidamente algún tipo de telemedicina, tendrán que aumentar su interacción digital con los pacientes de alto riesgo de una manera más específica. Los médicos deberían evaluar sus paneles de pacientes para identificar a las personas de alto riesgo e iniciar las visitas de telemedicina, en lugar de confiar en los pacientes para iniciar el contacto, similar al proceso de gestión proactiva de la enfermedad utilizado por varios miembros de la comunidad[atención médica](https://www.caremore.com/) [organizaciones](http://www.commonwealthcarealliance.org/). Aunque los pacientes de alto riesgo varían según la especialidad, las poblaciones objetivo pueden incluir pacientes dados de alta recientemente del hospital y aquellos con alto riesgo de hospitalización, incluidos aquellos con insuficiencia cardíaca no controlada o una neoplasia maligna activa. Para facilitar la monitorización remota de los pacientes de alto riesgo, los médicos pueden optar por enviar kits de telesalud adaptados a las necesidades médicas y tecnológicas de los pacientes. Estos kits pueden incluir dispositivos de salud conectados, como monitores de presión arterial, oxímetros de pulso y monitores de frecuencia cardíaca, e incluso dispositivos de tecnología móvil, como tabletas o teléfonos inteligentes. Para aprovechar de la manera más eficaz la telemedicina durante la pandemia, los médicos también deben promover[colaboración virtual multidisciplinaria](/2020/07/how-one-health-system-combines-telemedicine-and-hands-on-care) entre médicos de atención primaria, especialistas, trabajadores sociales, médicos a domicilio, apoyo administrativo y pacientes y sus cuidadores. ### 2. Combine los servicios esenciales para pacientes hospitalizados no relacionados con la COVID en todos los hospitales. Para equilibrar la demanda en los hospitales, los funcionarios de salud pública deberían aplicar una versión de la estrategia logística conocida como «agrupación de ubicaciones», que combine las demandas de varios lugares. En lugar de que cada hospital de una región proporcione redundantemente el conjunto completo de servicios clínicos esenciales para pacientes hospitalizados no relacionados con la COVID, cada uno de estos servicios debería concentrarse en un solo lugar. Por ejemplo, cada región debe tener un único centro oncológico, centro de trasplantes, centro de ictus y centro de traumatología designados. Implementar esta estrategia está plagado de desafíos, ya que los hospitales actualmente se organizan de forma independiente y compiten entre sí por los pacientes y los ingresos. Sin embargo, durante la ola inicial de la COVID-19, varios hospitales de Boston[colaboró](https://www.wbur.org/commonhealth/2020/04/09/boston-hospitals-rivals-capacity-joint) para compartir datos sobre la disponibilidad de camas de hospital para dirigir a los pacientes de manera eficiente en función de sus necesidades clínicas y la capacidad disponible. Y[centralización de la atención de los accidentes cerebrovasculares agudos](https://www.bmj.com/content/364/bmj.l1), en el que se lleva a los pacientes a hospitales especializados centrales en lugar de al hospital más cercano, demuestra tanto la viabilidad como las posibles mejoras de los resultados de utilizar este enfoque en varios países, incluidos los Estados Unidos, Canadá, los Países Bajos, Dinamarca y Australia. Las crisis requieren la realización de todas las economías de escala posibles. La agrupación de ubicaciones mitiga la variabilidad en la demanda de servicios específicos a la que se enfrenta cada hospital. A medida que disminuya la demanda de servicios específicos no relacionados con la COVID en un hospital individual (por ejemplo, para la atención de accidentes cerebrovasculares agudos), los administradores del hospital pueden cerrar esos servicios y reutilizar la capacidad especializada para atender a los pacientes con enfermedades subyacentes, como se explica a continuación. Si todos los hospitales implementan esta estrategia, no todos los servicios que no sean de COVID estarán disponibles en todos los hospitales. Sin embargo, la agrupación de ubicaciones atrae la demanda de todos los hospitales, lo que garantiza que, a medida que un hospital determinado pierde algunos pacientes, gana otros, lo que le permite mantener un censo suficiente para seguir siendo viable desde el punto de vista fiscal. La organización regional coordinada de forma centralizada, similar a la planificación de bajas masivas, es fundamental para garantizar que cada servicio esencial permanezca en pleno funcionamiento en las emergencias de rutina y, al mismo tiempo, se adapte a los cambios dinámicos en la capacidad hospitalaria de la región. El número de hospitales que se van a incluir en la agrupación de ubicaciones debe determinarse sopesando la compensación entre las ganancias de eficiencia derivadas de la agrupación en más ubicaciones y las ineficiencias derivadas del aumento del tiempo de viaje en el que incurren los pacientes y los servicios médicos de emergencia. ### 3. Agrupe a los pacientes con COVID-19 hospitalizados según sus afecciones clínicas subyacentes. Al mismo tiempo que los hospitales deberían compartir centros de servicios especializados para pacientes que no sean de Covid, en la medida de lo posible deberían colocar a sus pacientes con COVID-19 que tengan problemas de salud subyacentes graves (por ejemplo, afecciones cardíacas) con otros pacientes con COVID-19 con la misma afección. En cada una de estas «salas agrupadas», el personal clínico redistribuido del servicio especializado correspondiente, como el de cardiología, puede prestar la atención especializada esencial junto con los médicos que abordan las necesidades de atención específicas de los pacientes para la COVID. Si bien esta formación de cohortes limita las ganancias de eficiencia al agrupar a todos los pacientes con COVID-19 en una sola sala, mantiene la atención especializada para los pacientes que aún la necesitan y, al mismo tiempo, reduce la presión adicional de capacidad de los pacientes hospitalizados que se produce por la dispersión de los pacientes por todo el hospital. De hecho,[antes](https://doi.org/10.1287/mnsc.2019.3395) [investigación](https://qualitysafety.bmj.com/content/early/2020/04/15/bmjqs-2019-010675) [demuestra](https://doi.org/10.1513/AnnalsATS.201906-471RL) que el desplazamiento de los pacientes de las unidades especializadas agrupadas se asocia con una estancia hospitalaria prolongada y reingresos más frecuentes. ### 4. Dar de alta a los pacientes a cuidados posagudos según su estado de COVID-19. Los líderes de los hogares de ancianos, los hospitales de rehabilitación y los centros de cuidados intensivos de larga duración deberían colaborar para establecer centros regionales, especializados y de cuidados posagudos separados para pacientes con y sin COVID-19. Enviar a los pacientes a centros especializados de cuidados posagudos en función de su estado de COVID-19 facilitará la planificación del alta y mejorará el flujo de pacientes que salen del hospital tanto para los pacientes con COVID-19 como para los que no tienen COVID. Este testamento[aliviar la tensión](https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2763818) en el servicio de urgencias y los cuellos de botella en los hospitales, manteniendo la calidad de la atención. Además, contar con centros de cuidados posagudos dedicados a los pacientes con COVID-19 preservará la capacidad de cuidados posagudos de quienes se recuperan de enfermedades no relacionadas con la COVID y, al mismo tiempo, reducirá el riesgo de infección. Los desafíos de este modelo incluyen garantizar el acceso oportuno a las pruebas de la COVID-19 y a los resultados rápidos de las pruebas para guiar la ruta adecuada de los pacientes. Para evitar retrasos en el alta debido a las restricciones en las pruebas, los hospitales tienen que implementar más ampliamente las pruebas rápidas y los centros de cuidados posagudos deberían designar áreas de cuarentena para que los pacientes reciban atención mientras esperan los resultados. *  *  * No cabe duda de que estas estrategias serán difíciles de implementar. Pero ahora es el momento de replantearse la prestación de servicios de salud y adoptar estrategias de gestión de operaciones con un éxito demostrado y de lo más prometedoras. Esto nos permitirá estar mejor preparados para las futuras oleadas de la pandemia de la COVID-19. _[Haga clic aquí](https://faculty.wharton.upenn.edu/wp-content/uploads/2016/11/Conceptual-Model.pdf) para ver un modelo conceptual de las estrategias de gestión de operaciones analizadas en este artículo._