Cómo la administración Biden puede hacer que una opción pública funcione

Se espera que el nuevo gobierno de Biden amplíe el acceso a la cobertura del seguro médico en los Estados Unidos añadiendo «una opción pública». En este artículo, los autores sostienen que debería basarse en los planes Medicare Advantage, lo que aceleraría el paso de la atención de pago por servicio al pago capitalizado, en función de la calidad de los resultados y la satisfacción de los pacientes.

••• Según un plan propuesto por el bando del presidente electo Joe Biden, el Obamacare se ampliaría para incluir un plan de salud de «opción pública». Cualquier persona sin seguro podría inscribirse automáticamente. Además, las personas menores de 65 años pueden obtener una cobertura asequible. Los empleadores que decidan no ofrecer planes de salud patrocinados por el empleador podrían inscribir a sus empleados en el plan de opciones públicas por un porcentaje significativamente menor del coste salarial de sus empleados (alrededor del 20%). En lugar de crear un nuevo vehículo, le sugerimos una opción público-privada que denominemos Better Care Plan (BCP), que utilizaría como modelo los planes Medicare Advantage existentes que ofrecen beneficios de Medicare, incluida la cobertura para pacientes hospitalizados y ambulatorios a través de una aseguradora de salud del sector privado.[Más de un tercio](https://www.kff.org/medicare/issue-brief/a-dozen-facts-about-medicare-advantage-in-2020/#:~:text=More%20than%2040%20percent%20of,%2C%20CT)%20and%20Puerto%20Rico.) de los afiliados a Medicare eligen estos planes hoy y sus[la satisfacción es muy alta](https://www.jdpower.com/business/press-releases/2019-medicare-advantage-study). Las ventajas de este enfoque son muchas, pero una de las más importantes es liberar al sector de la prestación de servicios de salud de su adicción al pago por servicio, un sistema de pago que fomenta más visitas, procedimientos y servicios de los necesarios, lo que se traduce en una mala calidad y un coste elevado: en otras palabras, una atención de bajo valor. Proponemos un «pago capitalizado», que, al igual que los planes Medicare Advantage, pagaría por adelantado a los proveedores un pago fijo y ajustado al riesgo para atender a todos los pacientes inscritos en él. Este cambio de incentivo detendría el sistema de pago por volumen y lo sustituiría por la atención a los resultados de salud. Con el sistema actual, los hospitales llenos significan más ingresos. Si la paga estuviera vinculada a mantener a las personas sanas, los hospitales se convertirían en centros de costes y la atención se centraría en evitar la hospitalización mediante una mejor gestión de las enfermedades crónicas. Además, el pago por adelantado fomentaría el desarrollo de nuevos modelos de atención, como[operaciones de «hospital en casa»](https://apnews.com/article/37d72aeda92f3964f52c263eb8cd9fee) como el de Atrius[Cuidado en su lugar](/2016/12/how-atrius-health-is-making-the-shift-from-volume-to-value) y The Independent[Médicamente en casa](https://www.medicallyhome.com). Este modelo permite atender a hasta un 30% de los pacientes que habrían estado hospitalizados en casa, lo que reduce el coste de la atención hasta un 30%. En un mundo de prepago, cualquier modelo de atención que mejore la calidad y reduzca los costes se adoptaría mucho más rápido que en el caso del pago por servicio. Tomemos como ejemplo la telemedicina: los médicos atienden a los pacientes a través de enlaces de vídeo. Esta tecnología está disponible desde hace más de una década, pero hasta que las aseguradoras no empezaron a pagar las visitas virtuales debido a la COVID-19, su uso languideció. Una tercera ventaja importante del BCP es que proporcionaría una fuente de ingresos predecible a los proveedores. Durante la pandemia, los hospitales y las organizaciones médicas de los Estados Unidos perdieron miles de millones de dólares por dos razones: la cantidad que se les ha pagado por la atención de los pacientes gravemente enfermos de COVID-19 no ha cubierto sus costes y el aplazamiento de las cirugías electivas ha reducido drásticamente sus ingresos. Por el contrario, esos[organizaciones de proveedores que operan con presupuestos negociados por adelantado](https://www.modernhealthcare.com/insurance/covid-19-may-end-up-boosting-value-based-payment) han mantenido en gran medida su viabilidad financiera. Es más, han podido redistribuir los recursos para centrarse en la detección y el tratamiento tempranos de los pacientes con COVID-19, lo que les ha ayudado a gestionar las oleadas. Las siguientes pruebas sugieren que el plan Better Care sería mejor desde el punto de vista del coste y la calidad que los enfoques de pago por servicio: - A pesar de tener una mayor proporción de factores de riesgo clínicos y sociales, los beneficiarios de Medicare Advantage con enfermedades crónicas[experimentó una menor utilización](https://www.bettermedicarealliance.org/wp-content/uploads/2020/03/BMA_Avalere_MA_vs_FFS_Medicare_Report_0.pdf) de servicios de alto coste, costes medios comparables y mejores resultados. - Los afiliados a Medicare Advantage con enfermedades crónicas que reunían los requisitos para Medicare y Medicaid obtuvieron mejores resultados para los pacientes y costos más bajos en comparación con los miembros tradicionales de Medicare de pago por servicio. - Humana recientemente[denunció](https://digital.humana.com/VBCReport/VBC_Report_2020_digital.pdf) que el costo médico de cuidar a las personas mayores inscritas en sus planes Medicare Advantage que tienen contratos de pago basados en el valor con los médicos era un 19% más bajo que los del Medicare tradicional de pago por servicio. En general, los pacientes de sus planes Medicare Advantage pasaban 211 000 días menos en el hospital al año y tenían un 10,3% menos de visitas al servicio de urgencias al año que los miembros de Humana Medicare Advantage que recibían atención de los médicos en los modelos tradicionales. - Los críticos de los planes Medicare Advantage afirman que su mejor desempeño se debe a que eligen a los pacientes más sanos, pero[evidencia](https://www.journals.uchicago.edu/doi/full/10.1162/ajhe_a_00120) sugiere que este no es el caso. - En general, los costes por paciente de los planes Medicare Advantage son[alrededor de un 40% menos](https://www.unitedhealthgroup.com/content/dam/UHG/PDF/2020/UHG-Medicare-Advantage-Cost-Savings.pdf) que el Medicare de pago por servicio. Como resultado, se espera que las primas del plan Medicare Advantage disminuyan alrededor de un 11% en 2021. Le sugerimos los seis pasos siguientes para implementar el BCP: **1. Desarrolle paquetes de prestaciones estandarizados.** Podrían ser similares al conjunto de planes de prestaciones escalonados de la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA) (bronce, plata, oro y platino), que ofrecería una gama de opciones de primas y gastos de bolsillo. Por ejemplo, las personas sin seguro calificarían y se inscribirían automáticamente en el equivalente al plan Silver de la ACA, con primas y deducibles bajos. Cualquier gasto de bolsillo se basaría en los ingresos y podría ser cero en ciertos niveles de ingresos. Se proporcionarían subsidios para limitar los gastos de bolsillo al 8,5% de los ingresos de una persona, mucho menos de lo que pagan muchos estadounidenses con Medicare en la actualidad. Los planes podrían ofrecerse a través de las distintas bolsas federales o estatales existentes establecidas por la ACA o los empleadores a través de bolsas privadas recién creadas. **2. Incluya Medicaid en el BCP.** Muchos programas de Medicaid actuales tienen contratos con las aseguradoras que ofrecen planes Medicare Advantage. Estos planes podrían convertirse fácilmente en el BCP y diseñarse para satisfacer las necesidades de los actuales afiliados a Medicaid. Las normas uniformes de elegibilidad básica para los afiliados a Medicaid podrían establecerse en algún porcentaje (por ejemplo, el 150%) del nivel federal de pobreza. Los estados podrían aumentar este umbral si lo consideraran necesario y podrían decidir qué BCP ofrecer a los afiliados a Medicaid. **3. Negocie los presupuestos de salud prepagos.** Uno de los problemas más difíciles será establecer las tasas de pago mensuales básicas por miembro a los sistemas de salud. Ha habido[varias ideas](https://www.healthaffairs.org/do/10.1377/hblog20160524.054988/full/) habló de cómo hacerlo, pero la experiencia en los estados que ofrecen una opción pública[sugiere](https://www.milbank.org/quarterly/articles/washington-states-quasi-public-option/) que es posible que los pagos iniciales a los hospitales tengan que ser de 1,5 a 2 veces las tarifas actuales de Medicare o más. Los presupuestos negociados deberían tener en cuenta las amplias diferencias nacionales en los pagos actuales a los proveedores por parte de Medicare, Medicaid y las aseguradoras comerciales. Con un flujo de caja constante y predecible que no dependa del volumen de atención, los hospitales y las organizaciones médicas tendrían fuertes incentivos para rediseñar la atención y ofrecer una mejor relación calidad-precio. Habría incentivos para utilizar al personal al más alto nivel de su licencia, lo que se traduciría en importantes mejoras de productividad en la prestación de cuidados. La atención se centraría en ofrecer una atención de la más alta calidad y el menor coste, en lugar de llenar las camas de los hospitales o realizar procedimientos innecesarios. **4. Ofrezca a los empleadores la oportunidad de ofrecer una opción de BCP.** Los empleadores que decidan participar contribuirían a un fondo de riesgo, que cubriría a toda su población de empleados. Creemos que la cuota representaría aproximadamente el 20% del coste salarial de los empleados, inferior al 25 o 35% que pagan la mayoría de las empresas en la actualidad. Esto permitiría a los empleadores acceder a varios BCP de la competencia. Seguirían teniendo el control de los planes que se ofrecían a sus empleados a través de las bolsas públicas o privadas de su elección. La diferencia es que no negociarían las tarifas con las aseguradoras todos los años; estas tarifas las establecería una comisión de representantes del gobierno y del sector privado. **5. Céntrese en las disparidades.** El BCP inscribiría a muchas de las personas sin seguro en las comunidades afroamericanas, hispanas, nativas americanas y otras comunidades subrepresentadas. Los pagos entre las aseguradoras y los sistemas de salud se ajustarían en función del riesgo por edad, sexo e indicadores clínicos seleccionados, según el estado de salud de la persona. Sin embargo, el ajuste del riesgo también debería incluir[determinantes sociales de la salud](https://health.gov/healthypeople/objectives-and-data/social-determinants-health), que podría estar representado por el [índice de privación](https://www.graham-center.org/rgc/maps-data-tools/sdi/social-deprivation-index.html). Esto proporcionaría a los sistemas de salud incentivos para rediseñar su modelo de atención, lo que podría incluir una mejor divulgación mediante la utilización de farmacéuticos y agencias de atención domiciliaria para abordar de forma proactiva las enfermedades crónicas en la población desatendida. Habría una razón para desarrollar una mejor integración de la atención primaria con los servicios de salud pública y salud mental existentes y los recursos comunitarios, como las despensas de alimentos y las instituciones religiosas. Por último, pensaríamos en el acceso de otra manera, utilizando navegadores de cuidados, vías de educación no tradicionales; por ejemplo, se ha demostrado que se confía en los peluqueros para dar consejos sobre la detección del cáncer de mama. **6. Promover la competencia para mejorar la calidad y reducir los costes.** Las aseguradoras que opten por ofrecer los BCP deberán proporcionar anualmente al público datos transparentes y uniformes sobre los costes, la utilización, la calidad y la experiencia de los pacientes. Los BCP competirían en función de esta información de rendimiento. El Medicare Advantage actual[Clasificación por estrellas de la NCQA](https://www.ncqa.org/hedis/measures/), que miden la calidad de los distintos planes, se ampliaría y utilizaría más medidas de los resultados de salud, como las complicaciones de enfermedades crónicas o de procedimientos electivos, como la cirugía cardíaca. Los planes Medicare Advantage tienen redes de proveedores más limitadas o «selectivas» que el Medicare tradicional de pago por servicio. Los proveedores se eligen en función del coste y la calidad, lo que, según los críticos, significa menos opciones para los consumidores. Sin embargo, como se ha mencionado anteriormente, la calidad de la atención médica que se obtiene a través de Medicare Advantage es mejor y los costes mucho más bajos, y los miembros de Medicare están muy satisfechos con los planes. Sin embargo, en las zonas rurales, donde los proveedores escasean, es posible que los planes de BCP tengan que compartir proveedores o permitir a los pacientes viajar fuera de la red sin penalización. A medida que la prestación médica virtual siga cambiando, será importante ampliar el servicio de banda ancha a las zonas rurales donde los proveedores escasean. En última instancia, los Estados Unidos deben mejorar la calidad y reducir el coste de la prestación de cuidados. El enfoque competitivo del Better Care Plan puede ser la mejor manera de crear un acuerdo entre las diversas partes interesadas del sistema de salud y abordar muchos de los problemas de cobertura y acceso que existen en la actualidad. El historial de los planes Medicare Advantage demuestra que podrían funcionar.