Cómo hacer que los cirujanos tomen decisiones rentables sin poner en peligro la atención

Resumen.

El MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas empleó con éxito una variedad de «empujes» para que los cirujanos consideren los costos al decidir qué suministros de quirópano usar. Las técnicas de economía del comportamiento incluían un panel que mostraba los costes de los elementos discrecionales (por ejemplo, implantes desechables, instrumentos, suturas) que se utilizarán en los próximos procedimientos; comparaciones de los costes de suministro de cada cirujano dentro de departamentos individuales; carteles colocados en salas de dictados y conjuntos de operaciones que mostraban alternativas de bajo costo para equipos comunes, tales como grapadoras, suturas y dispositivos de corte térmico; e informes mensuales que mostraban a los cirujanos individuales cómo sus costos medios se comparan con los de sus pares y el departamento en general para un determinado tipo de procedimiento.

Estimación Cada año se producen 50 millones de procedimientos quirúrgicos para pacientes hospitalizados. en los Estados Unidos, a un costo de 175.000 millones de dólares. Teniendo en cuenta estos números llamativos y el hecho de que más del 40% de los costes del episodios de cuidados agudos de los pacientes quirúrgicos están relacionados con el quirófano con un uso intensivo de recursos, no es de extrañar que el quirófano se haya convertido en un centro de iniciativas de contención de costos para los sistemas de salud. Como punto de partida, sistemas como el Universidad de California, San Francisco han experimentado con la implementación de herramientas de transparencia de costes e incentivos financieros en el OR. Salud de la Universidad de Utah ha ido un paso más allá al reunir a los cirujanos para revisar los datos de gastos y desarrollar procesos estandarizados para abordar la variación de los costos de suministro de quirógenos.

Estas iniciativas han generado ahorros sin afectar negativamente la calidad de la atención. Sin embargo, para darse cuenta del valor de la transparencia de costos quirúrgicos a escala, los sistemas de salud deben convertir la transparencia de costos en un hábito diario, en lugar de tratarla como un elemento de acción adicional para que los cirujanos la agreguen a sus listas de tareas pendientes ya ocupadas.

Por supuesto, cambiar de forma duradera el comportamiento médico es más fácil decirlo que hacerlo. Para lograr este objetivo, creemos que los líderes de los hospitales deben ir más allá de mostrar a los cirujanos información de costos personalizada u ofrecerles incentivos financieros. Además, los sistemas de salud deberían rediseñar el contexto medioambiental (por ejemplo, el quirófano) en el que se toman estas decisiones y tienen en cuenta la composición psicológica de los cirujanos (por ejemplo, su competitividad innata y perfeccionismo). Algunos ejemplos de formas de animar a los cirujanos a tomar decisiones más rentables incluyen recordatorios en tiempo real sobre gastos, informar públicamente de los resultados de los costos de los cirujanos y tratar explícitamente los costos de producción de atención médica como una métrica clave de rendimiento.

En el MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas, uno de los principales centros oncológicos de los Estados Unidos, utilizamos la economía del comportamiento para implementar un nuevo enfoque de la transparencia de los costos de OR. Nuestro «Conozca sus costos» (KYC) introdujo una combinación de «empujes» conductuales en los flujos de trabajo quirúrgicos, lo que ahorró casi 1 millón de dólares en costos de suministro durante un año piloto llevado a cabo a lo largo de 2018. A partir de enero de 2019, el programa se amplió en toda la División de Cirugía, logrando ahorros de casi el 13% en su primer año completo. En ambos casos, no hubo efectos adversos sobre la calidad de la atención (tasas de complicaciones quirúrgicas).

KYC se basó en los principios de la economía del comportamiento, que busca crear cambios predecibles en el comportamiento humano mediante la introducción selectiva de información y la modificación de la presentación de opciones ( «arquitectura de elección») para dirigir a las personas hacia opciones de mayor valor. Nuestra tesis fue que abordar las tendencias de los cirujanos a tomar decisiones sin tener en cuenta sus costos (por ejemplo, seleccionar herramientas sobre la base de la visión subjetiva no siempre precisa del individuo de su calidad e ignorar su costo) podría fomentar una mejor rendición de cuentas por los costos de la atención.

Un elemento vital de esta estrategia fue la tarjeta de preferencias: una lista detallada de instrumentos, equipos y suministros que los médicos consideran necesarios para llevar a cabo un procedimiento quirúrgico. Las tarjetas de preferencias son omnipresentes en los hospitales estadounidenses, normalmente ciegas a los costos y son muy sensibles a las preferencias subjetivas de los médicos. Los estudios muestran que las preferencias de los cirujanos contribuyen a amplias variaciones de los costes del mismo procedimiento dentro de la misma institución y la mayoría de los cirujanos desconocen los costos asociados con suministros utilizados habitualmente. Lo que es más importante, no se ha establecido ninguna relación entre el mayor costo de muchos suministros y resultados.

Durante el diseño de la iniciativa KYC, una analogía útil que teníamos presente fue la tienda de comestibles. Por ejemplo, los cirujanos rellenan las tarjetas de preferencias de las herramientas antes de las operaciones, al igual que los compradores hacen listas antes de entrar en la tienda. Sin embargo, los cirujanos normalmente detallan de manera ciega los costos, a pesar de que los instrumentos de mayor costo no suelen tener beneficios clínicos añadidos, lo que contribuye a elevados gastos de quiróFANO. En respuesta, trabajamos con cirujanos del departamento para seleccionar de forma proactiva alternativas de menor costo para los suministros intraoperatorios (las que se producen durante el transcurso de una operación quirúrgica). Al igual que los compradores podrían cambiar las decisiones de compra en función de las ventas semanales u ofertas de tiendas, esta intervención con los cirujanos fue similar al «recorte de cupones» clínico para reducir los gastos de procedimiento en función de los precios actuales de suministro. Nuestra justificación era que si la selección de suministros es una opción que tiene un impacto posterior en los costos, tal vez cambiar el menú de opciones para los cirujanos podría generar una presión natural y descendente sobre el gasto en atención médica.

El comprador típico puede tomar decisiones en tiempo real sobre las compras porque las tiendas de comestibles suelen mostrar artículos sustitutos (por ejemplo, productos orgánicos frente a productos no orgánicos) junto con los precios. Sin embargo, el entorno hospitalario suele estar aislado de tales intervenciones informativas; después de todo, las herramientas del quiróFor no llevan etiquetas de precio.

A partir de enero de 2018, 26 cirujanos de tres de los departamentos quirúrgicos del MD Anderson comenzaron a recibir informes de una herramienta de comparación de «costo de suministro intraoperatorio» (ISC) integrada en el historial médico electrónico. El ISC era un panel que presentaba a los cirujanos individuales los costos del discrecional elementos de su tarjeta de preferencias para un procedimiento próximo (por ejemplo, implantes desechables, instrumentos, suturas). Esto ayudó a filtrar los insumos de costes sobre los que los cirujanos no tenían control (por ejemplo, salarios, tarifas de instalaciones) y centró su atención en los insumos sobre los que sí tenían control.

Para impulsar a los cirujanos con mayor gasto a cambiar su comportamiento para que coincida con el de sus compañeros de menor gasto, generamos comparaciones de los costos de suministro de cada cirujano dentro de departamentos individuales. Estas comparaciones se realizaron por tipo de procedimiento (por ejemplo, prostatectomía, tiroidectomía), y presentamos el costo medio de la cirugía con una lista de elementos de línea de los suministros desechables utilizados en el procedimiento. Debido a que las comparaciones estaban disponibles para cualquier médico autorizado para utilizar el sistema electrónico de registro sanitario, cada cirujano podía ver la información de otros. También colocamos carteles en salas de dictado y quirófanos que mostraban alternativas de bajo costo para equipos comunes, como grapadoras, suturas y dispositivos de corte térmico.

Los mejores compradores comprueban sus gastos periódicamente para asegurarse de que no superan su presupuesto. Sin embargo, los cirujanos no tienen la oportunidad de reflexionar sobre sus propios gastos a lo largo del tiempo ni ver cómo se comparan con sus colegas en cuanto al costo. Para solucionar esto, además de hacer que las comparaciones de costos estén disponibles en el panel de control de ISC, enviamos por correo electrónico a cada cirujano un informe mensual personalizado. Estos informes mensuales mostraron a los cirujanos individuales cómo sus costos medios se comparan con los de sus compañeros y el departamento general de un tipo determinado de procedimiento.

La clasificación social, que muestra a los médicos cómo se comparan con sus compañeros en términos de calidad clínica y resultados, se ha demostrado ser un palanca potente para impulsar el cambio de comportamiento entre los cirujanos. Este efecto es más llamativo cuando un cirujano conoce a los compañeros o en las proximidades. Optimizamos el diseño de estos informes comparativos utilizando colores para resaltar a los cirujanos con los costes de suministro más bajos (verde) y los costos más altos (rojo) para un procedimiento determinado en relación con el gasto histórico (definido como el año natural anterior al piloto). Esta sencilla combinación de colores proporcionó a los cirujanos un «empujón» fácil de entender sobre los costos del mismo modo que los menús podrían ser. codificado por colores para ayudar a los consumidores a comprar opciones de alimentos más saludables.

El objetivo general del programa KYC era que cada departamento participante redujera su ISC medio (costo de suministros utilizados) por procedimiento seleccionado en un 5% en relación con el gasto histórico. El objetivo de ahorro del 5% fue deliberado porque hay pruebas abundantes que las personas (a) se desaniman por los puntos de referencia que son inalcanzables y b) trabajan más duro cuando se aproximan a una métrica de rendimiento. Nuestros esfuerzos colectivos para convertir a un grupo de 26 cirujanos en una cohorte de «compradores inteligentes» dieron sus frutos, y la iniciativa se amplió para abarcar a los 159 cirujanos de los 10 departamentos de la División de Cirugía.

Creemos que este proyecto piloto proporciona un camino hacia adelante para incorporar los principios de economía del comportamiento en la atención quirúrgica. Para estimular a otros a adoptar un enfoque similar, las asociaciones profesionales como el American College of Surgeons y la American Hospital Association deberían trabajar con proveedores de registros médicos electrónicos para desarrollar este tipo de complementos y paquetes sencillos para proporcionar comparaciones de costos y recordatorios a los médicos. Los líderes médicos deberían considerar la posibilidad de iniciar pistas de «rendición de cuentas y asequibilidad» a las conferencias «Morbilidad y mortalidad» de sus hospitales para alentar a todos los médicos a ser más conscientes de los costos. Además, los programas de residencia deben incluir iniciativas de transparencia de costos como parte de la formación de nuevos médicos.

Es indiscutible que la atención médica está llena de ineficiencias ocultas, y dentro de esto radica la propuesta de valor de la economía del comportamiento: Ofrece un conjunto de herramientas para transformar a los médicos en compradores inteligentes que intentan minimizar los costos conscientemente pero no a expensas de la calidad y la seguridad.

— Escrito por Kushal T. Kadakia, Anaeze C. Offodile II Kushal T. Kadakia,