Cómo está cambiando Atrius Health del volumen al valor

El control republicano de la Casa Blanca y el Congreso no cambiará el movimiento de la atención médica estadounidense del sistema tradicional de pago por servicio a uno que se basa en el valor, pagando a los proveedores en función de la calidad de los resultados obtenidos con el dinero gastado. En consecuencia, los proveedores de atención médica seguirán estando sometidos a una tremenda presión para cambiar.

Uno de los líderes en hacer la transición es Atrius Health. Una innovadora organización de proveedores de atención en el este de Massachusetts con 30 consultorios médicos y una agencia de atención médica domiciliaria y de hospicio, ya recibe casi el 80% de los ingresos de pagos globales (un pago fijo para todo el tratamiento médico de un paciente durante un período de tiempo específico) u otros contratos de riesgo. Ver cómo Atrius orquestó la transición de ser un proveedor de pago por servicios a uno que depende predominantemente del pago basado en el valor puede beneficiar a otros que persigan el mismo objetivo.

Durante años, Atrius Health se había centrado en la estandarización de los procesos, la eliminación de residuos y la mejora de la eficiencia mediante actividades de mejora empleando técnicas ajustadas. El enfoque original se denominó «mejora del modelo de atención». El enfoque funcionó y ayudó a Atrius Health a alcanzar una de las puntuaciones de mayor calidad en los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid Organización Pioneer Accountable Care programa. Pero sus líderes comenzaron a preguntarse si podrían ser posibles avances aún mayores. En lugar de mejorar gradualmente los procesos, el objetivo era reemplazarlos y crear modelos de atención completamente nuevos. Los resultados han sido notables.

El primer proyecto de innovación, Care in Place, se centró en pacientes mayores de 65 años. Cuando los pacientes llaman al consultorio con síntomas de salud preocupantes y no pueden acudir al consultorio, se envía a un enfermero visitante al domicilio del paciente en un plazo de dos horas. El enfermero tiene acceso telefónico en tiempo real a un profesional de enfermería capacitado en atención geriátrica que, según la evaluación del enfermero, puede solicitar pruebas (incluidas imágenes en el hogar) y recetas y tomar decisiones sobre el tratamiento.

El 44% de los pacientes atendidos con Care in Place habrían sido enviados a la sala de emergencias si el servicio no hubiera estado disponible. Los pacientes logran sus objetivos de permanecer en sus hogares, se les brinda atención médica de alta calidad y se reducen los costos evitando la atención hospitalaria innecesaria. Al 30 de noviembre, el programa Care in Place ha atendido a 213 pacientes y ha evitado 93 visitas innecesarias a la sala de emergencias y se estima que 41 hospitalizaciones posteriores. Esto ha reducido el costo de la atención en 452.000 dólares. El programa está disponible en 24 de las 25 clínicas de atención primaria de Atrius Health.

Este es el enfoque que utilizó Atrius Health para diseñar e implementar Care in Place.

Establezca un centro de innovación. Con el fin de asignar fondos para iniciativas de innovación, los líderes de Atrius Health crearon un nuevo departamento con sus propias pérdidas y ganancias.

Crea un equipo multidisciplinar dedicado. Un equipo de ingenieros, diseñadores, especialistas en operaciones y clínicos fue formado y dirigido por un médico experimentado y respetado «ingeniero jefe» cuya visión del futuro de la atención médica era perturbadora. El equipo utilizó un consultor externo con experiencia en el diseño de productos automotrices para formar y entrenar al líder y a los miembros del equipo en la nueva capacidad.

Todas las personas fueron seleccionadas cuidadosamente para garantizar un pensamiento altamente divergente, un deseo de alterar el statu quo y sentirnos cómodos con la ambigüedad, entre otras competencias básicas. Las preguntas de la entrevista se diseñaron para evaluar a los solicitantes de estos rasgos. Por ejemplo, una competencia clave, «impulsar para aprender», se probó con el prompt: «Cuéntanos algo que aprendiste por ti mismo en los últimos seis meses y cómo lo hiciste».

Algunas preguntas de entrevista se utilizaron para evaluar varias competencias a la vez. Un ejemplo es la pregunta: «¿Cómo harías para lavar todas las ventanas de la ciudad de Boston?» Esto les dio a los entrevistadores la oportunidad de evaluar la capacidad de los solicitantes para resolver problemas de forma creativa, pensar con tranquilidad, manejar la ambigüedad, pensar de manera divergente y pensar en la complejidad, todo al mismo tiempo.

Debe reconocerse que asignar a médicos a tiempo completo a tales funciones, aquellas que no implican la prestación directa de atención a los pacientes, es un gran compromiso. Pero tener a esas personas en el equipo es fundamental: la credibilidad clínica es esencial para el éxito del equipo, especialmente cuando se trata de difundir el nuevo modelo de atención a los médicos en los consultorios más allá del centro experimental.

Hagan sondeo de las necesidades de los pacientes. Muchas organizaciones han incluido pacientes en equipos de mejora para ayudar a definir el valor y el desperdicio en los procesos actuales desde la perspectiva del cliente. Sin embargo, los pacientes no siempre son capaces de articular todas sus necesidades y sus necesidades varían. Es importante entender las necesidades latentes e insatisfechas.

Con este fin, el equipo de innovación realizó múltiples entrevistas con pacientes ancianos y los observó en sus hogares. Una de las muchas necesidades que identificó fue «quedarme en mi casa». El modelo dominante de prestación de atención que se utiliza en los Estados Unidos no satisface esta necesidad, lo que obliga a los pacientes a abandonar sus hogares para visitar el consultorio y para ir a la sala de emergencias. Esta idea de mantener a las personas en sus hogares se convirtió en un poderoso mantra para el equipo e impulsó el desarrollo de Care in Place.

Desarrolle una comprensión completa del sistema. Los equipos de innovación deben encontrar oportunidades en el entorno extremadamente complejo que es el sistema sanitario actual. Deben aprender de todos los departamentos de su propia organización, así como de los lugares externos que podrían afectar el modelo de atención. Los datos deben crearse, analizarse y debatirse para comprender el mercado. En el transcurso del proyecto Care in Place, el equipo se reunió repetidamente con más de 60 grupos de trabajo, líderes, departamentos, proveedores de tecnología,. Se generaron conocimientos que no habrían sido posibles sin ver todos los componentes del sistema simultáneamente.

Por ejemplo, a través de un ejercicio de mapeo del recorrido del paciente, el equipo de Care in Place observó que algunos de los pacientes mayores enviados a la sala de emergencias no necesitaban ir. Una revisión gráfica de 400 visitas a la sala de emergencias realizadas por pacientes de más de 65 años realizada por uno de los médicos del centro de innovación reveló que cerca del 50% de las visitas a la sala de emergencias no necesitaban atención de nivel ER. Luego, el equipo habló con los enfermos encargados de la selección telefónica, quienes explicaron que, en algunos casos, visitar la sala de emergencias es la única opción porque los pacientes no pueden acudir físicamente a la clínica o porque se toman todas las citas.

El equipo también visitó el hospital local durante un día. La revisión de los datos había revelado que los pacientes mayores de 80 años que llegaban a la sala de emergencias tenían un 70% de probabilidades de ser ingresados. Los médicos de urgencias explicaron que muchos de estos pacientes no necesitaban atención hospitalaria, pero sin comprender el entorno social en el hogar, los médicos de urgencias consideraron que era demasiado arriesgado darles el alta. La combinación de estos conocimientos con los de los enfermos de triaje reveló la oportunidad de reducir las hospitalizaciones.

Además, el equipo de Care in Place se reunió con un líder de una gran compañía de seguros que asegura al 45% de la población anciana de Atrius Health. El equipo recibió el compromiso verbal de que la aseguradora estaría dispuesta a negociar nuevos arreglos de reembolso que sufragarían parte del costo de Care in Place. Este compromiso dio ventaja al equipo de innovación cuando se reunió con los departamentos de contratación y facturación de Atrius Health para elaborar los detalles del modelo.

Dé tiempo para explorar. Incluso con equipos totalmente dedicados que están aprendiendo muy rápido, la comprensión profunda, la inspiración y las grandes ideas no ocurren en una semana. Se construyen a través de discusiones, debates y aprendizaje constante, y pueden tardar meses en madurar por completo. La mayoría de las organizaciones de atención no tienen una cultura que pueda tolerar la incertidumbre durante un período tan largo. El equipo de innovación debe estar protegido de la cultura de «resultados ahora» que prevalece en la atención de la salud.

La investigación que sirvió de base para la creación del modelo Care in Place tardó cuatro meses en completarse a un médico y dos ingenieros. Durante este tiempo, el equipo desarrolló su conocimiento de los problemas, las necesidades y las limitaciones y continuamente hizo una lluvia de ideas sobre posibles soluciones, resistiendo la idea de converger demasiado rápido en una sola idea. Esto les ayudó a comprender mejor por qué los pacientes iban al hospital y las posibles alternativas.

Asigne recursos para la creación rápida de prototipos y pruebas. La creación de prototipos implica probar diferentes diseños muy rápidamente y es un componente fundamental de la innovación. La creación de prototipos de modelos de atención requiere un acceso rápido a los centros de atención, suministros médicos, sistemas informáticos, nuevos dispositivos y tecnología médicos, pacientes y tiempo con diferentes proveedores. Los equipos de innovación y operaciones deben trabajar juntos y negociar el uso de estos recursos.

Durante el proyecto Care in Place, el equipo necesitaba prototipar las visitas domiciliarias con enfermeras practicantes. Los miembros del equipo identificaron una clínica y se reunieron con sus líderes para presentar el proyecto. Hicieron hincapié en el objetivo de reducir los ingresos hospitalarios y de urgencias, lo que se alineó con las métricas de rendimiento clave de la clínica. Simultáneamente, los líderes del centro de innovación informaron a los ejecutivos de Atrius Health sobre la necesidad de crear prototipos en la clínica; los ejecutivos dejaron claro a los líderes de la clínica que el proyecto era una prioridad organizacional.

El equipo de Care in Place trabajó con la clínica para establecer un espacio dedicado, suministros médicos y acceso a su sala telefónica de triaje de enfermería para la creación de prototipos. La clínica no podía quitar a sus enfermeras practicantes de sus horarios normales de consulta para visitas prototipo porque afectaría negativamente el acceso a la consulta.

En cambio, los líderes de la clínica presentaron el equipo de innovación a enfermeras practicantes en un grupo de dietas, un grupo que la clínica había creado para ayudar a hacer frente a las fluctuaciones en la demanda de los pacientes. Se aseguraron dos NP viáticos para realizar las visitas de prototipos; el centro de innovación pagó su tiempo fuera de su presupuesto de pruebas. Estas visitas iniciales generaron un aprendizaje importante, probaron supuestos críticos y generaron confianza en que el modelo podría ampliarse. El centro de innovación está desarrollando ahora su propia lista de proveedores de viáticos, así como otros procesos para garantizar un acceso rápido a los recursos de prototipado para proyectos futuros.

Protege el trabajo. Navegar por las realidades políticas y operativas de la organización es un desafío central a la hora de llevar a cabo un proyecto cuyo resultado al principio es incierto. En consecuencia, el liderazgo ejecutivo debe ser educado en el proceso de innovación para que pueda establecer expectativas en la organización de que se están realizando investigaciones importantes que requerirán tiempo para evolucionar.

Los patrocinadores ejecutivos deben asegurarse de que los resultados se compartan a lo largo del proyecto. Compartirlos con los líderes de la organización y las partes interesadas clave ayuda a incorporar ese aprendizaje en otras iniciativas estratégicas, añadiendo valor incluso antes de la creación de un nuevo modelo de atención innovador.

Como parte de la exploración del equipo de innovación de posibles trabajos futuros, sus miembros dirigieron una serie de ayuntamientos en toda la práctica. Invitaron a los asistentes a discutir algunos de los mayores problemas y desafíos a los que se enfrentaban los proveedores y el personal. Además, el equipo recopiló información sobre la perspectiva del paciente de varias fuentes (por ejemplo, grupos focales anteriores, encuestas y datos de Press Ganey). Esta retroalimentación se organizó en temas (por ejemplo, «Me sentí apresurado en mi visita» y «Las horas clínicas limitadas no me funcionan») y luego se priorizaron según lo que era más importante para los pacientes. El informe resultante se compartió con los líderes ejecutivos y se utilizó como insumo en el desarrollo de la estrategia general de Atrius Health.

Alinear la innovación con la estrategia de la empresa. La innovación del modelo de atención requiere muchos recursos. Debe quedar claro para las personas de toda la organización que las actividades de innovación están alineadas con la estrategia de la empresa y cuentan con el apoyo total de sus líderes. Por esta razón, Atrius Health descubrió que era fundamental que el líder del centro de innovación formara parte del equipo ejecutivo sénior.

A medida que Medicare y los pagadores privados cambien los modelos de pago de enfoques basados en volumen a enfoques basados en el valor, será más importante que los sistemas de prestación de atención reconsideren cómo se proporciona la atención. La mayoría no está equipada para hacerlo. Desarrollar una capacidad básica de innovación como la de Atrius Health será crucial para diseñar e implementar los nuevos modelos de atención radicales que se necesitarán.

— Escrito por Ted Toussaint, John S. Toussaint Ted Toussaint,