¿Cómo debemos asignar los escasos recursos médicos?

¿Quién debería tener un ventilador si no hay suficiente para todos? La investigación sobre la toma de decisiones conduce a tres directrices concretas que los responsables políticos y los médicos pueden utilizar para tomar decisiones justas a la hora de asignar recursos escasos y que salvan vidas. La clave para tomar decisiones justas y éticas es garantizar que las decisiones se tomen mediante un proceso imparcial.

••• Los médicos de todo el mundo deben tomar decisiones abrumadoras ante la crisis de la COVID-19. Lo que más les preocupa es que puede que no haya suficientes recursos escasos, como ventiladores, camas de UCI o vacunas, para todos los pacientes que las necesitan. No se trata de un dilema teórico. Los médicos en Italia se enfrentaron a decisiones espantosas sobre qué pacientes debían tener un ventilador y cuáles dejar morir. Afortunadamente, las principales ciudades estadounidenses han escapado hasta ahora a la calamidad, pero esto sigue siendo motivo de gran preocupación para los próximos meses, a la espera de ver si el virus se ralentiza o reaparece. A nivel mundial, la situación sigue siendo difícil, ya que el virus se propaga a las regiones con menos recursos. Enfrentado a decisiones imposibles,[los hospitales necesitan directrices viables](https://www.washingtonpost.com/health/2020/04/07/ventilators-rationing-coronavirus-hospitals/) que reflejen la comprensión más profunda de la sociedad sobre la equidad. La investigación sobre la toma de decisiones morales y nuestros propios experimentos en los que se pregunta a la gente común qué decisiones tomaría ofrecen alguna orientación. ¿Quién debería tener un ventilador si no hay suficiente para todos? Muchos especialistas en ética médica adoptan una perspectiva filosófica llamada utilitarismo. La idea es simple: debe tratar de minimizar el daño general y maximizar el bienestar en la sociedad. Escribir en el [_Revista de Medicina de Nueva Inglaterra_](https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsb2005114), por ejemplo, el bioético Ezekiel Emanuel y sus colegas abogan por priorizar la vida de los proveedores de atención médica (proporcionándoles primero las pruebas, los ventiladores, los tratamientos y las vacunas) para garantizar que puedan seguir trabajando o volver rápidamente a él en caso de que se enfermen. «Se debe dar prioridad a estos trabajadores no porque sean de alguna manera más dignos», escriben, «sino por su valor instrumental: son esenciales para la respuesta a la pandemia». El utilitarismo también apoya la tradicional «clasificación» de la medicina en el campo de batalla, en la que los recursos se destinan a aquellos cuyas vidas están en juego y lejos de aquellos que seguramente vivirán o morirán. Sin embargo, la voluntad del utilitarismo de enfrentarse de frente a decisiones aparentemente imposibles hace que muchas personas se sientan incómodas. Roger Severino, director de la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, por ejemplo,[anunció](https://www.nytimes.com/2020/03/28/us/coronavirus-disabilities-rationing-ventilators-triage.html) que se investigarían quienes instituyeron políticas utilitarias durante la crisis. Sin embargo, Severino no dio ninguna orientación alternativa para tomar decisiones tan trágicas. Una característica especialmente controvertida del utilitarismo es que, en las decisiones de vida o muerte, favorece a los jóvenes antes que a los mayores, porque se puede esperar que al hacerlo se ahorren más años de vida. Pero cuando los ventiladores escasean, ¿no es inmoral favorecer explícitamente a los jóvenes? Para arrojar luz sobre la cuestión de si los hospitales deberían adoptar una perspectiva utilitaria en estos tiempos difíciles, nos propusimos entender las perspectivas de los ciudadanos estadounidenses sobre cómo quieren que los médicos prioricen la atención. En un[experimento reciente](https://psyarxiv.com/npm4v/) , dimos instrucciones a un grupo de participantes para que se imaginaran a un médico decidiendo si le daría el último ventilador disponible al paciente de 65 años que llegó primero o al paciente de 25 años que llegó momentos después. Se les dijo a los participantes que asumieran que el paciente que se salvara viviría hasta los 80 años y que el ventilador es igualmente capaz de salvar a cualquiera de los pacientes. Aproximadamente la mitad de los participantes pensaron que sería moral darle el ventilador a la persona más joven. No es sorprendente que sus respuestas estuvieran fuertemente relacionadas con su edad; el 66% de las personas de entre 18 y 30 años consideraron moral darle el ventilador a la persona más joven, pero solo el 33% de las personas de 60 años o más estuvieron de acuerdo. Pero vimos un cambio interesante cuando pedimos a los participantes que analizaran este dilema desde una postura imparcial. Aplicando la del filósofo John Rawls[velo de ignorancia](https://www.oxfordreference.com/view/10.1093/oi/authority.20110803115359424) perspectiva, que sostiene que una decisión justa equivale a una decisión egoísta, siempre que no sepa quién será entre los afectados, presentamos a otro grupo de participantes la misma situación. Sin embargo, primero les pedimos que se metieran en la ecuación, imaginando que tenían un 50% de probabilidades de ser el paciente mayor, que le quedaban 15 años de vida si se salvaba, y un 50% de probabilidades de ser el paciente más joven, que viviría 55 años si se salvaba. Alrededor de las tres cuartas partes dijeron que querrían que el médico siguiera el principio utilitario y favoreciera a los pacientes más jóvenes. Más interesante aún, después de pensar en lo que querrían bajo el velo de no saber si eran pacientes más jóvenes o mayores, cuando les preguntamos si pensaban que sería moral darle el ventilador a la persona más joven, un porcentaje mucho mayor (62%) ahora consideró que el curso de acción utilitario era más ético. Este aumento en la proporción de personas que estaban a favor de los pacientes más jóvenes se debió principalmente a que la mayoría de los encuestados mayores, imaginando _ellos mismos_ con las mismas posibilidades de ser joven o viejo, ahora optó por salvar al paciente más joven. El cambio en la evaluación moral cuando el velo de la ignorancia ocultaba qué pacientes eran, jóvenes o viejos, fue más fuerte para los mayores de 60 años. Sus preferencias nos dicen algo sobre los principios de equidad. «El primero en llegar es el primero en ser servido» es un principio moralmente plausible. También lo es «Salva la mayor cantidad de años de vidas». ¿Qué regla es más justa en este momento? Cuando los participantes se pusieron en el lugar de ambos pacientes, la mayoría indicó que salvar más años de vida es más justo: es lo que querrían para sí mismos si no supieran quiénes van a ser. Nuestra conclusión más importante no es que se deba favorecer a los jóvenes antes que a los viejos, ni que se deba favorecer a ningún grupo por encima de cualquier otro, sino que las decisiones deben tomarse mediante un proceso imparcial. La investigación sobre la toma de decisiones proporciona tres directrices concretas que los responsables políticos y los médicos pueden utilizar para tomar decisiones justas a la hora de asignar recursos escasos y que salvan vidas: **En primer lugar, puede ser útil tratar de utilizar el velo de ignorancia de Rawls.** Nuestro trabajo actual aplicó la idea de Rawls y descubrió que asumir un velo de ignorancia cambia el juicio hacia salvar más años de vida. Hemos visto el mismo efecto en[investigaciones anteriores](https://www.pnas.org/content/116/48/23989.short?rss=1) que analizaba el instinto de las personas de salvar la mayor cantidad de vidas en escenarios relacionados con los coches autónomos, las donaciones caritativas y las decisiones de atención médica. **En segundo lugar, las decisiones se pueden mejorar si se toman decisiones comparativas en lugar de únicas.** Nuestro[investigación](https://pubsonline.informs.org/doi/10.1287/mnsc.2015.2186)(con Iris Bohnet y Alexandra van Geen) muestra que cuando las personas evalúan a los candidatos uno por uno, toman decisiones basadas en estereotipos, como contratar hombres para tareas matemáticas y mujeres para tareas verbales. Por el contrario, cuando las personas comparan a dos candidatos al mismo tiempo, se centran más en los criterios relevantes para el puesto y toman decisiones de contratación más éticas y menos sexistas. En otros [investigación](https://pubsonline.informs.org/doi/10.1287/mnsc.2016.2659) (con Chia-Jung Tsay y Fiery Cushman), descubrimos que tener en cuenta dos dilemas morales al mismo tiempo promueve la coherencia en la toma de decisiones morales. Del mismo modo, comparar varias opciones para salvar vidas cuando los recursos son limitados debería llevar a tomar decisiones mejores y más éticas que evaluar las opciones una por una. Por lo tanto, en lugar de tomar decisiones caso por caso cuando los pacientes con necesidades críticas llegan al hospital, los médicos deberían considerar múltiples opciones o políticas sobre la forma en que asignarían los recursos limitados. **En tercer lugar, es importante que p** **volver a comprometerse con los estándares de evaluación.** Nuestra investigación en curso (con Linda Chang, Mina Cikara e Iris Bohnet) muestra que cuando los empleadores analizan primero los criterios que definen a un buen empleado antes de considerar a un candidato específico, toman decisiones menos discriminatorias y contratan empleados de mejor calidad. Del mismo modo, cuando los médicos y los administradores reflexionen bien sobre sus objetivos a la hora de planificar la asignación de los recursos médicos limitados, tomarán decisiones que estén más alineadas con sus valores. Así como los cirujanos se esfuerzan por utilizar las mejores herramientas disponibles cuando operan, los que están en primera línea de la pandemia necesitan las mejores herramientas de toma de decisiones disponibles para asignar los escasos recursos de manera justa. Eso significa ir más allá del pensamiento intuitivo, aprovechar sus capacidades cognitivas deliberativas y capacitarlos para que tomen estas trágicas decisiones de la manera más ética posible.