¿Cómo debemos asignar escasos recursos médicos?
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Los médicos de todo el mundo deben tomar decisiones desalentadoras ante la crisis de Covid-19. La principal de sus preocupaciones es que podría no haber suficientes recursos escasos, como ventiladores, camas de UCI o vacunas, para todos los pacientes que los necesitan. Esto no es un dilema teórico. En Italia, los médicos se enfrentaron a terribles elecciones sobre qué pacientes deberían recibir un respirador y cuáles deberían dejar morir. Afortunadamente, las principales ciudades estadounidenses han escapado hasta ahora de esa calamidad, pero esto sigue siendo una preocupación importante para los próximos meses mientras esperamos ver si el virus se ralentiza o se vuelve a instar.
A nivel mundial, la situación sigue siendo difícil, ya que el virus se propaga a regiones con menos recursos. Frente a opciones imposibles, hospitales necesitan directrices viables que reflejan la comprensión más profunda de la sociedad respecto de la equidad. La investigación sobre la toma de decisiones morales, y nuestros propios experimentos preguntando a la gente común qué decisiones tomarían, ofrece cierta orientación.
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¿Quién debería conseguir un respirador si no hay suficiente para dar vueltas? Muchos etistas médicos adoptan una perspectiva filosófica llamada utilitarismo. La idea es simple: debe tratar de minimizar el daño general y maximizar el bienestar en toda la sociedad. Escribir en el Revista de Medicina de Nueva Inglaterra, por ejemplo, el bioetista Ezekiel Emanuel y sus colegas abogan por dar prioridad a las vidas de los proveedores de atención médica — proporcionándoles primero pruebas, ventiladores, tratamientos y vacunas — para asegurar que puedan permanecer en el trabajo o regresar rápidamente a él si se enferman. «Se debe dar prioridad a estos trabajadores no porque sean de alguna manera más dignos», escriben, «sino por su valor instrumental: son esenciales para la respuesta pandémica». El utilitarismo también respalda la tradicional «triage» de la medicina en el campo de batalla, donde los recursos se dirigen hacia aquellos cuyas vidas penden en el equilibrio y lejos de aquellos que seguramente vivirán o morirán.
Sin embargo, la voluntad del utilitarismo de enfrentar decisiones aparentemente imposibles hace que muchas personas se sientan incómodas. Roger Severino, director de la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, por ejemplo, anunciado que se investigarían los que instituían políticas utilitarias durante la crisis. Sin embargo, Severino no proporcionó ninguna orientación alternativa para tomar decisiones tan trágicas.
Una característica especialmente controvertida del utilitarismo es que en las decisiones de vida o muerte favorece a los jóvenes sobre los ancianos, ya que al hacerlo se puede esperar que salve más años de vida. Pero cuando los respiradores son escasos, ¿no es inmoral favorecer explícitamente a los jóvenes?
Para arrojar luz sobre la cuestión de si los hospitales deben adoptar una perspectiva utilitaria en estos tiempos difíciles, nos propugnamos entender las perspectivas de los ciudadanos estadounidenses sobre cómo querrían que los médicos priorizaran la atención. En un experimento reciente, instruimos a un grupo de participantes para imaginar a un médico decidiendo si dar el último respirador disponible al paciente de 65 años que llegó primero o al paciente de 25 años que llegó momentos después. Se les dijo a los participantes que asumieran que el paciente que se salvara vivirá hasta los 80 años, y que el ventilador es igualmente capaz de salvar a cualquiera de los pacientes. Alrededor de la mitad de estos participantes pensaron que sería moral dar el respirador a la persona más joven. Tal vez no es sorprendente que sus respuestas estuvieran fuertemente asociadas con su edad; 66% de las personas entre 18 y 30 años consideraron moral dar el respirador a la persona más joven, pero solo 33% de las personas de 60 años o más estuvieron de acuerdo.
Pero vimos un cambio interesante cuando pedimos a los participantes que examinaran este dilema desde una postura imparcial. Aplicando el filósofo John Rawls velo de ignorancia , que argumenta que una decisión justa equivale a una decisión egoísta, siempre que no sepas quién serás entre los afectados, presentamos a otro grupo de participantes con la misma situación. Sin embargo, primero les pedimos que se pusieran en la ecuación, imaginando que tenían un 50% de probabilidades de ser el paciente mayor, con 15 años de vida si se guardaba, y un 50% de posibilidades de ser el paciente más joven, que vivirá 55 años si se salva. Alrededor de tres cuartas partes dijeron que querrían que el médico siguiera el principio utilitario, favoreciendo al paciente más joven.
Más interesante, después de pensar en lo que querrían bajo el velo de no saber si eran los pacientes más jóvenes o mayores, cuando preguntamos si pensaban que sería moral dar el respirador a la persona más joven, un porcentaje mucho mayor (62%) ahora encontró el curso utilitario de acción más ética. Este aumento en la proporción de personas que favorecen al paciente más joven se produjo principalmente porque la mayoría de los encuestados mayores, imaginando a sí mismos con la misma oportunidad de ser joven o mayor, ahora opta por salvar al paciente más joven. El cambio en la valoración moral cuando el velo de la ignorancia oscureció qué paciente eran, jóvenes o viejos, era más fuerte para los mayores de 60 años.
Sus preferencias nos dicen algo acerca de los principios de equidad. «Primero llegado, primero servido» es un principio moralmente plausible. También lo es «Salvar la mayoría de los años de vida». ¿Qué regla es más justa en el momento actual? Cuando los participantes se ponen en la piel de ambos pacientes, la mayoría indicó que salvar más años de vida es más justo: es lo que querrían para sí mismos si no supieran quiénes iban a ser.
Nuestra conclusión más importante no es que los jóvenes deben ser favorecidos por encima de los viejos, o que cualquier grupo debe ser favorecido por encima de cualquier otro, sino que las decisiones deben tomarse a través de un proceso imparcial. La investigación sobre la toma de decisiones proporciona tres directrices concretas que los encargados de formular políticas y los médicos pueden utilizar para tomar decisiones justas al asignar recursos escasos que salvan vidas:
Primero, puede ser útil tratar de usar el velo de ignorancia de Rawls. Nuestro trabajo actual aplicó la idea de Rawls y encontró que asumir un velo de ignorancia cambia el juicio hacia salvar más años de vida. Hemos visto este mismo efecto en investigación previa que examinó el instinto de la gente para salvar la mayor cantidad de vidas en escenarios que involucran automóviles autoconducidos, donaciones caritativas y decisiones de cuidado de la salud.
En segundo lugar, las decisiones pueden mejorarse cuando se toman decisiones comparativas en lugar de una sola vez. Nuestro investigación(con Iris Bohnet y Alexandra van Geen) muestra que cuando las personas evalúan a los candidatos de uno en uno, toman decisiones basadas en estereotipos, como la contratación de hombres para tareas matemáticas y mujeres para tareas verbales. Por el contrario, cuando las personas comparan a dos solicitantes al mismo tiempo, se centran más en criterios relevantes para el trabajo y toman decisiones de contratación más éticas y menos sexistas. En otros investigación (con Chia-Jung Tsay y Fiery Cushman), encontramos que considerar dos dilemas morales al mismo tiempo promueve la coherencia en la toma de decisiones morales. Del mismo modo, comparar múltiples opciones para salvar vidas cuando los recursos son limitados debería conducir a decisiones mejores y más éticas que evaluar opciones una a la vez. Por lo tanto, en lugar de tomar decisiones caso por caso cuando los pacientes con necesidades críticas llegan a un hospital, los médicos deben considerar múltiples opciones o políticas sobre cómo asignarían recursos limitados.
En tercer lugar, es importante p volver a comprometerse con las normas de evaluación. Nuestra investigación en curso (con Linda Chang, Mina Cikara e Iris Bohnet) muestra que cuando los empleadores primero piensan en los criterios que definen a un buen empleado antes de considerar a un candidato específico, toman decisiones menos discriminatorias y contratan empleados de mejor calidad. Del mismo modo, cuando los médicos y administradores piensen en sus objetivos al planificar cómo asignar recursos médicos limitados, alcanzarán decisiones que estén más alineadas con sus valores.
Así como los cirujanos pretenden utilizar las mejores herramientas disponibles al operar, los que están en primera línea de la pandemia necesitan las mejores herramientas de toma de decisiones disponibles para asignar los escasos recursos de manera justa. Eso significa ir más allá del pensamiento intuitivo, aprovechar sus capacidades cognitivas deliberativas y empoderarlos para tomar estas trágicas decisiones de la manera más ética posible.
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