Cómo crear un mejor mercado de consumo para la atención médica de EE. UU.

por David N. Bernstein

Resumen:

Las medidas para hacer que los precios fueran más transparentes fueron buenos pasos en la campaña por crear más competencia en la atención médica. Pero no hacen lo que es necesario para crear un mercado de consumo dinámico en el que los pacientes busquen activamente los mejores precios. Cuatro medidas adicionales que marcarían una gran diferencia incluyen: (1) obligar a los proveedores de cuidados a especificar sus precios para una lista de paquetes de servicios estandarizados y centrados en el consumidor vinculados a episodios completos de intervenciones clínicas; (2) exigir que todos los proveedores participen en este sistema de precios agrupados; (3) exigir que los precios publicados para estos servicios estén disponibles para todos los pacientes, independientemente de su estado de seguro; y (4) garantizar que los consumidores que seleccionen proveedores de servicios que cobren precios que estén por debajo de lo que pagarán sus planes de seguro puede quedarse con ahorros.

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La transparencia de los precios de la atención médica es esa rara iniciativa política que obtiene apoyo a través de la brecha partidista en los Estados Unidos. El amplio consenso político en torno a la divulgación obligatoria de los precios pertinentes llevó a las administraciones de ambos partidos a emitir normas a través de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) que obligan a los sectores de la atención médica y los seguros a publicar en Internet una gran cantidad de datos sobre precios que antes estaban ocultos. Se espera que los empleadores y otros pagadores, con la ayuda de las firmas de tecnología, utilicen los datos para impulsar la competencia mediante la obtención de tasas más bajas, siempre que sea posible, y que se incentive a los proveedores de atención médica a divulgar los resultados clínicos a fin de justificar las continuas diferencias en los precios que cobran por sus servicios.

Si bien estas medidas son bienvenidas, lo que sería realmente transformador serían las medidas que alentaran a los pacientes a buscar precios de forma mucho más activa para obtener los mejores precios. Los centros y los médicos se volverían entonces sensibles a cobrar más que sus competidores (y, por lo tanto, a obligar a sus pacientes a pagar más). Lamentablemente, a pesar de los avances, es poco probable que se produzca una transformación impulsada por el consumidor sin más cambios reglamentarios. En este artículo, que se basa en nuestro estudio para el American Enterprise Institute (AEI), ofrecemos una breve lista de mejoras a la normativa actual para abordar esta deficiencia, lo que reforzaría la competencia de precios al facilitar a los pacientes encontrar a los proveedores de servicios más valiosos y aprovechar al máximo cualquier ahorro.

La necesidad de una mayor disciplina de precios en el sector de la salud es obvia. En diciembre, CMS publicó sus estimaciones de gastos nacionales de salud para 2021 y, si bien el ritmo de escalada se ralentizó en comparación con 2020, la tendencia general sigue siendo alarmante. Con un 18,3% del PIB, los Estados Unidos dedican, con diferencia, la mayor cantidad de recursos al consumo sanitario que cualquier otra economía avanzada ( Alemania ocupa un lejano segundo lugar, con un 12,8%). Los precios irracionalmente altos son una de las principales causas del problema de costes en EE. UU.

Los dos principales partidos políticos de los Estados Unidos están en su mayoría en desacuerdo con respecto a la atención médica (los demócratas están a favor de la regulación y los republicanos tienen más opciones para los consumidores); sin embargo, la divulgación forzada de los precios pertinentes atrae a ambas partes. Esto se debe a que combina la elaboración de normas (es decir, la capacidad del administrador de los CMS para influir en la forma en que los proveedores prestan sus servicios según sus requisitos) y la protección del consumidor con la mejora de las condiciones del mercado (es decir, una información de precios más completa y transparente para los pacientes) para permitir una mayor competencia centrada en optimizar los resultados por cada dólar gastado. Además, los líderes de ambos partidos quieren detener las prácticas de facturación abusivas (por ejemplo, facturas médicas imprevistas y elevadas fuera de la red), que han obligado a millones de sus electores a pagar sumas exorbitantes más allá de lo que cubren sus planes de seguro. Los primeros éxitos legislativos en esta área incluyen el Ley de No Sorpresas, que ofrece nuevas protecciones al consumidor. Promulgada en 2020, entró en vigor el 1 de enero de 2022.

Las normas de los CMS, iniciadas durante las administraciones de Obama y Trump y desarrolladas posteriormente por los funcionarios de Biden, reflejan el amplio interés por la transparencia de los precios de la atención médica. Los éxitos iniciales incluyen normas que obligan a los hospitales a mostrar públicamente los precios de 300 servicios que se pueden comprar y los planes de seguro médico publicarán las tarifas que pagan por los servicios dentro de la red . Las estimaciones de reparto de costes, que se implementarán próximamente, disponibles a través de herramientas en línea y basadas en la cobertura del seguro médico, también son prometedoras y alejarán aún más el poder de mercado de los centros e instituciones que se han beneficiado del secreto legal de precios.

Si bien los nuevos requisitos de divulgación deberían haberse presentado hace mucho tiempo, no se centran lo suficiente en el consumidor como para superar los importantes impedimentos que impiden a los pacientes comprar activamente los servicios en función del precio. Cabe destacar dos obstáculos principales que no abordan las normas actuales: un sistema de precios vinculado a códigos de facturación de seguros cargados de jerga, que son difíciles de entender para los consumidores, y un sistema de seguro que impide que los consumidores se beneficien plenamente al seleccionar proveedores de servicios con precios más bajos, ya que las aseguradoras se quedan con los ahorros.

Para poner a los consumidores en el asiento del conductor, los CMS, en colaboración con el Congreso, pueden abordar ambas mediante cuatro mejoras en las normas actuales.

1. Especifique los servicios estandarizados.

Los proveedores de atención médica deberían verse obligados a especificar sus precios para una lista de paquetes de servicios estandarizados y centrados en el consumidor vinculados a episodios completos de intervenciones clínicas. Estos paquetes de servicios deberían ser el mínimo necesario (según lo determine el consenso de los médicos) para llevar a cabo una intervención determinada. Se podrían ofrecer servicios e innovaciones «complementarios» con tasas adicionales según las preferencias de los médicos individuales. Si bien se ha avanzado en el diseño o la definición de estos paquetes (por ejemplo, el paquete de parto estandarizado desarrollado por Bree Collaborative en el estado de Washington), aún no se utilizan para ayudar a los consumidores a comprar los cuidados que necesitan.

Dada la complejidad de la atención médica, no es realista esperar que los pacientes determinen lo que es o no necesario desde el punto de vista médico para mejorar o mantenerse sanos. Por ejemplo, el paciente promedio no tiene claro lo que se necesita para una artroplastia de rodilla o cadera o un parto exitoso. ¿Qué pruebas de laboratorio se deben comprar y con qué frecuencia? ¿Qué estudios de diagnóstico por imágenes? ¿Qué pasa con las tasas de hospital u otros centros y los servicios auxiliares relacionados con muchos procedimientos (como la anestesia)?

Los precios transparentes y «con todo incluido» de una lista estandarizada de los servicios necesarios para completar una intervención clínica solucionarían este problema y capacitarían a los pacientes. Con la estandarización, podrían ver con claridad el precio total de los paquetes clínicos y hacer comparaciones entre manzanas. Los precios que cobran las redes de proveedores de la competencia serían directamente comparables, ya que los servicios clínicos incluidos en los precios serían los mismos.

2. Haga obligatoria la participación de los proveedores.

Se debería exigir a todos los proveedores que participen en este sistema de precios combinados para garantizar que el mercado esté repleto de múltiples opciones para los pacientes. Si solo una cadena ofrece un precio reducido y sus competidores naturales pueden excluirse, el mercado no funcionará. Además, los proveedores deberían publicar sus precios a intervalos regulares (por ejemplo, antes del 1 de diciembre para los precios aplicables durante el siguiente año natural) para que los pacientes confíen en que los precios publicados son precisos y están actualizados.

3. Haga que los mismos precios estén disponibles para todo el mundo.

Los precios publicados para estos servicios deberían ser precios «sin cita previa» disponibles para todos los pacientes, independientemente de su estado de seguro. En el mercado actual, los precios de muchos servicios solo se aplican a las personas inscritas en ciertos planes de seguro, y la variación en los precios negociados es grande, lo que significa que el tamaño potencial del mercado es menor de lo que sería si todos los consumidores tuvieran acceso a los servicios a los mismos precios especificados. Esta regla no impediría fijar precios preferenciales para algunos planes de seguro; simplemente exigiría a los proveedores de servicios que especificaran un precio que se aplique a todos los consumidores, independientemente de su cobertura de seguro.

4. Asegúrese de que los consumidores aprovechen los beneficios.

Para que la competencia de precios funcione según lo previsto, los consumidores deben darse cuenta de que comprar precios puede ser rentable desde el punto de vista financiero. En la actualidad, los diseños de seguros sofocan los incentivos para los consumidores al hacer que sean, en gran medida, insensibles a los precios. Cuando ya haya pagado el copago y el deducible requeridos, la aseguradora normalmente paga el coste total, por lo que el consumidor no se preocupa por comprar el mejor precio.

Este impedimento a un mercado impulsado por el consumidor se puede solucionar exigiendo a las aseguradoras que pongan a disposición de sus afiliados el valor en dólares de sus tarifas medias fuera de la red para los servicios cubiertos por las normas de normalización citadas anteriormente. Los pacientes podrían entonces aplicar esos pagos de sus aseguradoras a cualquier proveedor de su elección. Si los consumidores seleccionan proveedores de servicios que cobren precios inferiores a lo que pagarán sus planes de seguro, se quedarán con el exceso de valor en dólares. Este requisito fomentaría la competencia basada en el precio y en la calidad y recompensaría a los centros y consultorios médicos que estén dispuestos a cobrar precios más bajos por sus servicios. Una opción adicional sería permitir a los pacientes depositar el dinero ahorrado al seleccionar proveedores con precios más bajos en cuentas de ahorro para gastos médicos (HSA) libres de impuestos para su uso futuro.

Si bien los principales beneficiarios de estos cambios serían los consumidores, es probable que una competencia de precios más vigorosa también generara ahorros a los empleadores y a las aseguradoras con el tiempo. Los precios revelados en un mercado impulsado por el consumidor demostrarían que se pueden conseguir precios más bajos como resultado de una mayor competencia impulsada por la transparencia en cualquier entorno, incluido el mercado de seguros para empleadores.

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Comprar atención en función del precio no es posible en muchos casos, pero podría aplicarse a unos El 40 por ciento de todos los gastos en atención médica. Para las intervenciones discretas (como muchas cirugías comunes) y para los cuidados y el tratamiento rutinarios de las enfermedades crónicas, una competencia vigorosa, basada en la estandarización de precios y los incentivos, mejoraría el mercado. La competencia basada en la calidad podría entonces prosperar por completo.

Las normas actuales representan una mejora importante con respecto a las que existían anteriormente, pero no son una respuesta completa. Los responsables políticos deberían estar dispuestos a dar los siguientes pasos y permitir que los consumidores desempeñen el papel que les corresponde.