Estudio de caso: ¿Qué más pruebas necesita?

Sally Randolph se levantó de su silla giratoria y se acercó al estampado de Norman Rockwell que colgaba en la pared. Un remanente de los días en que Mark Wiley y ella trabajaban juntos como médicos residentes, mostraba a una niña preocupada sujetando su muñeca a un médico de pelo blanco, que amablemente «escuchaba» su corazón.

Le encantó esta imagen y lo que significaba: medicina centrada en las personas. Mark había visto la huella en su casillero en ese entonces y le gustó. Se preguntaba qué pensaría él de ello ahora.

Ambos seguían trabajando en el American Medical Center, una institución de 2000 millones de dólares, pero Mark era ahora CEO y director médico de Sally. La imagen del correo electrónico que acababa de enviar, marcado como urgente con un signo de exclamación rojo y en el asunto «Se ha cancelado un seminario de gestión basada en la evidencia», le difuminó la visión. Al parecer, Mark se había centrado en la atención de los pacientes en lugar de centrarse en las ganancias.

Gerentes intermedios contra jefes

«Hola, Dr. Randolph. ¿Es interrumpible?»

Richard Lee estaba de pie con el puño contra el marco de la puerta, como si hubiera estado llamando. Se preguntaba cuánto tiempo llevaba allí.

«¡Oh, lo siento, Richard! Sí, por supuesto. Entre». Se puso detrás de su escritorio y le indicó a Richard que se sentara frente a ella. «¿Qué pasa?»

Richard fue uno de los 36 participantes en el seminario sobre gestión basada en la evidencia (EBMgmt) que Sally organizó el año pasado con Harry Bradshaw, profesor de la Escuela de Negocios de Lucas. Cada dos meses, los médicos y los directores se reunían en equipos de seis personas y utilizaban EBMgmt para abordar los desafíos de gestión a los que se enfrentaba AMC.

El mes pasado, Sally presentó una serie de recomendaciones del seminario, incluidas las del equipo de Richard, a Mark y a los jefes de medicina. Era evidente que AMC necesitaba mejorar la prestación y la coordinación de la atención a los pacientes, y los participantes en el seminario identificaron una reorganización estructural como la mejor manera de lograrlo. Sin embargo, a pesar de todas las pruebas, los jefes no creían que perseguir estas mejoras fuera tan importante como la investigación y la enseñanza. Sin su apoyo —o el de Mark—, las recomendaciones nunca despegaron.

Ahora Mark pedía a los participantes del seminario que actuaran como mandos intermedios en los grupos de trabajo que estaba creando para llevar a cabo un nuevo plan estratégico. Todos en AMC, había escrito en el correo electrónico, podrían aprender mucho de los participantes sobre la importancia de basar las decisiones en pruebas sólidas. Sin embargo, Sally no pudo dejar de pensar que Mark no parecía respetar la administración electrónica cuando rechazó las recomendaciones que se derivaban de ella.

«Acabo de leer el correo electrónico de Mark y estoy muy frustrado», dijo Richard. «Convertirnos en mandos intermedios en estos grupos de trabajo no cambiará la forma en que trabaja nadie. Los jefes médicos no fueron receptivos a nuestras recomendaciones y desde luego no les gustará que empecemos a decirles cómo tomar las decisiones. Parece que no podemos llegar a ningún lado con una gestión basada en la evidencia en esta organización».

Sally no pudo discutir con él. El equipo de Richard siguió incansablemente el enfoque basado en la evidencia: tradujo los desafíos de la gestión en preguntas de investigación, respondió a esas preguntas con la mejor literatura disponible y llevó a cabo estudios piloto para apoyar las intervenciones que propusieron a la alta dirección.

«Lo sé, Richard», suspiró Sally. «Es difícil imaginar que las decisiones se tomen de manera diferente por aquí. Si a los jefes no les impresionó la gestión basada en la evidencia cuando Harry y yo la vendíamos, a todos los mandos intermedios de los grupos de trabajo les resultará aún más difícil conseguir que se unan. Hablaré con Mark, pero no puedo prometer nada».

«Si a los jefes no les impresionó la gestión basada en la evidencia cuando Harry y yo la vendíamos, a todos los mandos intermedios de los grupos de trabajo les resultará aún más difícil conseguir que se unan».

Pensó en el correo electrónico de Mark y en que parecía que su enfoque había pasado de la administración electrónica a los centros de excelencia, lo que claramente consideraba la pieza central de su nuevo plan estratégico. Estarían dirigidas por los jefes y, con esta nueva responsabilidad (y poder), a Sally le preocupaba que toleraran aún menos los cambios.

«Gracias, Sally. Lo agradezco», dijo Richard mientras estaba de pie para irse.

«Ya veremos cómo va», dijo Sally. Pensó para sí misma: «No me dé las gracias todavía».

Se están acabando las opciones

Al decidir correr seis millas por la mañana en lugar de tres, Sally comenzó una segunda vuelta alrededor del lago. Siempre entraba en una especie de estado zen después de 30 minutos y hoy necesitaba toda la claridad posible.

Sabía que AMC históricamente había alcanzado el punto de equilibrio financiero, y entre la alta dirección se decía que Mark había recibido instrucciones claras del consejo de administración de centrarse en «no perder dinero». Una forma de impulsar los resultados financieros del centro era aumentar el volumen de pacientes, lo que sin duda estaba detrás del nuevo plan estratégico de Mark.

Los centros de excelencia atrajeron a más pacientes y más pacientes equivalían a mayores beneficios, en la mayoría de los casos. Sally no pudo evitar pensar que Mark había pasado por alto un hecho crucial: el 90% de los pacientes actuales de AMC tenían bajos ingresos y su atención médica la pagaban Medicare o Medicaid. Las posibilidades de que los nuevos centros atrajeran a suficientes pacientes con ingresos más altos como para compensar a los pacientes que no pagaban eran escasas, especialmente teniendo en cuenta los centros más bonitos que ya existían en los barrios más ricos.

Sacudiendo los brazos en un tramo cuesta abajo, se preguntó si sería posible salvar la situación. Quizás si la gestión basada en la evidencia formara parte del nuevo plan estratégico, los datos acabarían contando la historia que el equipo de eBMgmt lleva algún tiempo intentando contar.

Antes de acercarse a Mark, decidió que se pondría en contacto con Harry. Al fin y al cabo, había corrido el seminario y puede que tenga sus propias ideas.

Un enfoque paciente

«¿Ha probado el salteado?» Preguntó Sally.

Sally y Harry maniobraron alrededor de los estudiantes de negocios de Lucas en el comedor. Era un día precioso, de abril como si solo lo fuera en Virginia, y muchos estudiantes llevaban su comida al patio. Una de ellas reconoció a Harry como su profesor y le dio una sonrisa educada al pasar con el móvil pegado a la oreja.

«El salteado está bueno, pero cuidado con la salsa picante», respondió Harry.

Encontraron un asiento en una mesa de la esquina y Sally expuso la situación, haciendo hincapié en su preocupación por la nueva dirección de Mark, que dejó el destino de EBMgmt en manos de unos pocos directivos relativamente jóvenes.

«Sally», continuó, «llevo 16 años trabajando con Mark. Lo conozco y conozco AMC. Mi consejo es que empiece de a poco. No hay pruebas de que la gestión basada en la evidencia tenga un ROI alto. Limite sus esfuerzos a su jurisdicción, a la calidad y la seguridad, y demuestre la eficacia del enfoque en ese país antes de intentar convencer a Mark sobre el cambio estructural».

«Pero, Harry, el hecho de que Mark se centre en los centros de excelencia es un gran paso en la dirección equivocada», dijo Sally.

«Créame, ojalá no se hubiera cancelado el seminario. Y estoy totalmente de acuerdo en que es mala idea dejar que los mandos intermedios informen a los jefes. Sin embargo, en este momento no hay suficiente apoyo para la reestructuración».

De vuelta en su oficina, Sally reflexionó sobre el consejo de Harry. Intentar obtener resultados modestos en su propia área llevaría meses o años, y mientras tanto AMC invertiría recursos en un plan equivocado para aumentar las ganancias y alejarse aún más de una mejor atención a los pacientes.

Es cierto que las consecuencias de no tener un sistema de parto perfecto no siempre fueron nefastas: que un paciente recibiera una comida fría no era el fin del mundo. Pero era inaceptable que un paciente de alto riesgo tuviera problemas para programar una visita de seguimiento crucial o cuando un paciente se saltara varias dosis del medicamento por falta de comunicación.

Hacer lo correcto para mejorar la experiencia del paciente era cada vez más complejo, pero todos los indicadores sugerían que la solución era un sistema de administración perfecto. Si la organización se comprometiera seriamente a utilizar las pruebas para tomar mejores decisiones de gestión, tal vez todo lo demás encajaría. Fomentar ese tipo de compromiso requeriría el liderazgo de la cúpula. ¿Y qué mejor manera de empezar ese proceso que como parte de un nuevo plan estratégico?

Prueba de evidencia

De vuelta a casa, Sally se dejó caer en el sofá, agotada mentalmente. Su esposo llegó minutos después con su perra pequeña, Penny, que estaba emocionada y esforzándose por que la soltaran de la correa.

«¿Cómo va todo?» Preguntó Joe.

Dejó escapar un gran suspiro y resumió su conversación con Harry.

«Acepto que no hay ganas de reestructurarse, pero la creación de estos centros de excelencia demuestra una falta total de interés por utilizar las pruebas para tomar decisiones inteligentes. Mark tiene que hacer algo más que hablar de boquilla para promover las «grandes habilidades» que aprendimos en el seminario».

«Bueno, quizás Harry tenga razón», dijo Joe, soltándose los zapatos. «Tenemos todas las pruebas que necesitamos de que el sistema de salud de los EE. UU. no es sostenible. Nuestros costes son demasiado altos, la calidad es demasiado desigual y millones de personas ni siquiera pueden recibir atención. Aun así, eso no ha supuesto los cambios correctos. Va a ser difícil demostrar el valor de la gestión basada en la evidencia».

La mirada de Sally le decía que esa no era la reacción que quería.

«Pero, ¿por qué tengo que demostrar primero su valor?» preguntó ella. «¿Se sabe que el ROI es positivo para la toma de decisiones de arriba hacia abajo? ¿Para decisiones basadas en anécdotas y reacciones instintivas?»

Joe no tenía las respuestas, pero sí los ingredientes para hacer un ziti horneado increíble. Mientras Sally lo veía caminar hacia la cocina, con Penny dando patadas por detrás, pensó en las probabilidades de que Mark cambiara de opinión. En la mayoría de las instituciones, sería un suicidio profesional hablar con el CEO por los defectos de su plan estratégico. Pero Mark había contratado a Sally para este puesto. Si aprovechara los posibles ahorros de costes de la administración electrónica de datos, podría tener una oportunidad.

Lamentablemente, como señaló Harry, aún no existían pruebas científicas del ROI positivo de la gestión basada en la evidencia. Se arriesgaría si lo defendiera con tanta fuerza. Por otro lado, si se comprometieran con el plan de Mark tal como están, puede que nunca introduzcan ninguna mejora en la atención a los pacientes.

¿Debería Sally desarrollar poco a poco sus argumentos a favor de una gestión basada en la evidencia o hacer campaña inmediatamente para convencer al CEO de este enfoque?

Jeffrey Pfeffer ( pfeffer_jeffrey@gsb.stanford.edu) es el profesor Thomas D. Dee II de Comportamiento Organizacional en la Escuela de Posgrado de Negocios de Stanford. Su libro Poder: Por qué algunas personas lo tienen y otras no será publicada en septiembre de 2010 por HarperCollins.

Sally Randolph no ha hecho el mejor trabajo en la promoción del cambio organizacional, pero no es demasiado tarde. En primer lugar, necesita crear una sensación de urgencia mucho mayor. Un cambio lento a menudo equivale a ningún cambio. Esto se debe a que «lento» da a la gente la oportunidad de posponer la acción. Es el efecto de fecha límite (las personas se esfuerzan más a medida que se acerca la fecha límite) a la inversa. El hecho de que el seminario de EBMgmt no produjera nada tangible después de un año significa que la charla ha sustituido a la acción.

En segundo lugar, debe ayudar a los jefes de medicina a entender lo que les espera. Si el American Medical Center es como la mayoría de los hospitales, tiene problemas de calidad que lo exponen a dificultades financieras, ya que Medicare y las aseguradoras privadas no pagan la atención que necesitan los problemas inducidos por el tratamiento, como las infecciones. Los jefes médicos deberían estar atentos a iniciativas como el proyecto 5 millones de vidas del Instituto de Mejoramiento de la Salud, destinado a reducir los incidentes de daños médicos, y necesitan ver los datos sobre las muertes evitables del Instituto de Medicina. Los jefes médicos también necesitan información actualizada sobre el desempeño de AMC en materia de costes y resultados médicos, que Sally puede recopilar en informes frecuentes que se distribuyen ampliamente por todo el centro médico. En resumen, Sally tiene que recordar a los directores que tienen obligaciones con los pacientes, no solo con la investigación y la enseñanza, algo que es fácil perder de vista en un centro médico académico.

En tercer lugar, Sally necesita pasar mucho más tiempo con Mark Wiley. Padece la enfermedad del «programa del día»: va de una cosa, la gestión basada en la evidencia, a otra, los centros de excelencia, al parecer solo para probar algo nuevo. Las iniciativas de calidad y otras iniciativas de cambio organizacional a menudo fracasan debido a la poca capacidad de atención de los altos líderes y a la consiguiente tendencia de las personas que están más abajo en las filas a esperar a que se apruebe el último programa. Sally necesita explicarle que su trabajo puede generar mejoras que mejorarán no solo los resultados financieros de AMC, sino también el prestigio de Wiley como administrador de un hospital.

En cuarto lugar, Sally tiene que abogar por el uso de los datos para tomar todas las decisiones en AMC, incluso para crear centros de excelencia. Parece que el aumento gradual de pacientes puede no ser rentable y el concepto se puede imitar fácilmente. Por el contrario, la gestión basada en la evidencia se traduce en mejoras en los procesos que proporcionan una ventaja duradera. No es necesario demostrar el valor de la administración electrónica; sus efectos están en los estudios en los que se basa. Al igual que en la medicina, si una organización implementa algo que se ha demostrado que funciona, también funcionará en esa organización.

Sally tiene que abogar por el uso de los datos para tomar todas las decisiones en AMC.

Sally se enfrenta a la realidad política de lograr un cambio organizacional. Pero debería estar en camino del éxito si muestra a las personas lo que tienen para ellas, proporciona información que construya un argumento convincente, cree una sensación de urgencia, destaca lo que otros hospitales han hecho para mejorar y sostiene que las pruebas deben utilizarse como guía no solo en la práctica médica, sino también en la práctica administrativa.

¿Qué haría usted?

Algunos consejos de nuestros lectores: Sally debería reunir pruebas sobre la administración electrónica implementándola en su propia área y haciendo un seguimiento cuidadoso de la

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David Fine ( dfine@sleh.com) es el director ejecutivo del Sistema de Salud Episcopal de San Lucas en Houston, Texas. Es profesor en la Facultad de Medicina de Baylor, en la Escuela de Posgrado de Negocios Jones de la Universidad de Rice y en las escuelas de salud pública de la Universidad de Texas (Houston) y la Universidad A&M de Texas.

La estrategia de Mark Wiley de abordar la rentabilidad desde el punto de vista de los ingresos, mediante el aumento de los volúmenes clínicos en los centros de excelencia, es algo habitual. Pero no es probable que este enfoque genere los márgenes que Wiley espera, a menos que los nuevos centros cambien radicalmente la distribución de los pacientes del AMC. Se informa que la combinación de pagadores de Medicare y Medicaid de AMC representa el 90% de los pacientes actuales. Según informes publicados por la Asociación Estadounidense de Hospitales, el 53% de los hospitales reciben pagos de Medicare inferiores al costo y el 56% de los hospitales reciben pagos de Medicaid inferiores al costo.

Un enfoque más eficaz sería centrarse en reducir los costes asociados a resultados clínicos específicos mediante protocolos de tratamiento basados en las mejores prácticas, la estandarización de la cadena de suministro, estrategias sencillas que reduzcan las caídas de pacientes y las infecciones adquiridas en el hospital, y otras mejoras en los procesos. La literatura está repleta de estudios que documentan las mejoras de costes que se producen tras estas intervenciones, todos los cuales ilustran una gestión basada en la evidencia.

EBMgmt es un compromiso con el uso de una toma de decisiones informada y no del instinto o los precedentes. Sally Randolph y al menos un directivo intermedio, Richard Lee, consideran que la estrategia de los centros de excelencia es contraria a la cultura que se promovió en el seminario sobre administración electrónica. Pero hay pocos motivos para concluir que las pruebas no pueden desempeñar ningún papel en la creación de los centros. Los partidarios de la administración electrónica de AMC, actuando a través de Sally, pueden ayudar a garantizar que los centros se elijan y, luego, se financien sobre la base de una visión realista del potencial de beneficios, el ROI, las necesidades de la comunidad u otros criterios objetivos.

Los gerentes podrían poner a prueba el enfoque en zonas de la organización.

El hecho de que Harry Bradshaw promueva un enfoque gradual es acertado. He tenido la oportunidad de gestionar como innovador disruptivo; es más fácil desde el sillón de CEO que desde otros lugares de la empresa. Si AMC no está preparada para absorber la administración electrónica de forma generalizada, algunos ejecutivos y mandos intermedios podrían poner a prueba el enfoque en sectores de la organización. La política organizacional de AMC no tiene por qué impedir el uso de las mejores pruebas científicas disponibles. Los que aspiran a adoptar enfoques potencialmente transformadores no tienen que esperar a que Mark designe la gestión ajustada, Six Sigma, la gestión basada en la evidencia o alguna otra «religión estatal». Creo que una mofeta de Randolph y Lee podría servir de algo y, desde luego, siguiendo el espíritu de Hipócrates, no haría ningún daño.