¿Basta una semana laboral de 80 horas para formar a un médico?

En 2003, las nuevas reformas prohibieron a los médicos residentes trabajar más de 80 horas a la semana y limitaron la duración de los turnos a 24 horas. Estas reformas fueron muy impugnadas. A muchos médicos les preocupa que la reducción de las horas de formación perjudique la calidad de la formación médica, erosione la profesionalidad y perjudique la capacidad de los nuevos médicos de presenciar de primera mano la progresión hora a hora de una enfermedad grave, lo que podría llevar a los médicos a tener menos experiencia en la que basar las futuras decisiones de tratamiento y a prepararlos insuficientemente para las largas horas y los compromisos de los pacientes que exige la práctica de la vida real. Si bien la opinión de los médicos hacia las largas jornadas de trabajo se ha reducido, muchos médicos, a menudo los que se formaron en una era sin restricciones en cuanto a las horas de trabajo, todavía se preguntan si los médicos actuales están tan bien formados como antes. En un nuevo estudio, los investigadores descubrieron que una semana laboral de 80 horas parece suficiente para formar a un médico. Al analizar los resultados de casi 500 000 pacientes hospitalizados en los EE. UU., descubrieron que los médicos recién independientes que se formaban en un período en el que trabajaban de forma rutinaria de 90 a 100 horas a la semana no tenían mejores resultados para los pacientes, a pesar de las horas adicionales que dedicaban a la formación, que los médicos cuya formación de residencia implicaba mucho menos tiempo en el hospital. Los hallazgos contribuyen a las preocupaciones actuales sobre la epidemia de agotamiento entre los médicos.

••• Convertirse en médico siempre ha sido difícil. En los EE. UU. se requieren cuatro años en la universidad, seguidos de cuatro años en la escuela de medicina y, según la especialidad, tres o más años de formación de residencia, un período en el que los médicos trabajan hasta 80 horas a la semana de forma rutinaria. Entonces puede que sorprenda que ser médico sea más fácil que antes, al menos en términos de tiempo dedicado al trabajo. Los médicos residentes en la década de 1980, por ejemplo, a veces trabajaban más de 100 horas a la semana, y los turnos de hospital solían durar más de 30 horas seguidas. El motivo de estas agotadoras horas: un[creencia](https://psnet.ahrq.gov/primers/primer/19/Duty-Hours-and-Patient-Safety) muchos en la profesión que largas jornadas eran un rito de iniciación necesario para dar a los médicos las habilidades clínicas necesarias para ejercer de forma independiente. Pero en 2003, en medio de la creciente preocupación por la fatiga de los médicos y la seguridad de los pacientes, el[reformas](https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/vol/288/pg/1112) se promulgaron que prohibían a los médicos residentes trabajar más de 80 horas a la semana y limitaban la duración de los turnos a 24 horas. Podría decirse que estas reformas fueron el mayor experimento natural de la historia de la formación médica moderna. Pero fueron muy disputados. Puede que cueste imaginarse por qué muchos miembros de la profesión médica habrían creído que entre 10 y 20 horas adicionales en el hospital cada semana contribuiría a tener un médico mejor formado. Pero para muchos médicos las reformas de 2003 plantearon[preocupaciones](https://www.healthaffairs.org/doi/full/10.1377/hlthaff.2014.0318) que la calidad de la formación médica se vería disminuida por una mentalidad de trabajo por turnos, una erosión de[profesionalismo](https://www.amjmed.com/article/S0002-9343(04)00548-0/fulltext) y la incapacidad de los médicos en formación de presenciar de primera mano la progresión hora a hora de una enfermedad grave, todo lo cual puede llevar a los médicos a tener menos experiencia en la que basar sus futuras decisiones de tratamiento y a no prepararlos lo suficiente para las largas jornadas y los compromisos de los pacientes que se requieren en[en la vida real](https://www.amjmed.com/article/S0002-9343(09)00204-6/fulltext) práctica. En 2009, un médico[escribió](https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmc0905152) al editor del New England Journal of Medicine diciendo que, como resultado de las reformas de 2003, «ahora obligamos [a los residentes] a dejar a un paciente en cuyo tratamiento están íntimamente involucrados o a dejar de observar un procedimiento quirúrgico instructivo a mitad de camino. Este sistema no tardó mucho en producir residentes que o bien se marcharían cuando su tiempo había expirado o bien mentían infringiendo las normas». Similares[preocupaciones](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21035767) se criaron en el quirófano: la reducción de las horas de trabajo reduciría el volumen operatorio de los cirujanos en formación. Un cirujano señaló en un reciente[artículo](https://www.nytimes.com/2019/05/30/well/live/surgeons-hobbies-dexterity.html), «Cuando entrenaba, para bien o para mal, trabajaba unas 120 horas a la semana. Eso era de esperar. Hoy en día, el residente promedio termina con unos 900 casos operativos. Terminé con el doble». Si bien la opinión de los médicos hacia las largas jornadas de trabajo sin duda se ha reducido, muchos médicos, a menudo los que se formaron en una era sin restricciones de horario de trabajo, todavía se preguntan si los médicos actuales están tan bien formados como antes. En[un estudio publicado en la BMJ](https://www.bmj.com/content/366/bmj.l4134.full), mis colegas y yo analizamos los resultados de casi 500 000 pacientes hospitalizados en los EE. UU. que fueron atendidos por médicos recién independizados con una exposición variable a las restricciones de horario de trabajo durante su formación de residencia. Descubrimos que los médicos recién independizados que se formaron en un período en el que sus horas de trabajo de residencia alcanzaban rutinariamente de 90 a 100 horas a la semana no obtuvieron mejores resultados con los pacientes, a pesar de las horas adicionales dedicadas a la formación, que los médicos cuya formación de residencia implicó considerablemente menos tiempo en el hospital. Una semana laboral de 80 horas parece suficiente para formar a un médico. Nuestro análisis fue sencillo. Como las reformas de la jornada laboral residencial se implementaron en 2003, los internistas que completaran la residencia después de 2006 habrían estado expuestos a un límite de 80 horas por semana durante todos sus tres años de residencia, mientras que los internistas que completaron la residencia antes de 2006 habrían trabajado más horas durante uno o más años de su formación. Comparamos los resultados de los pacientes de los médicos recién independientes (internistas de primer año que acaban de terminar su formación de residencia) antes y después de 2006. (Estos resultados fueron la mortalidad de los pacientes y el reingreso en el hospital a los 30 días de la hospitalización, así como los costes de la atención). También analizamos a los internistas de segundo año (aquellos que completaron la residencia dos años antes) y obtuvimos resultados idénticos. Para tener en cuenta el hecho de que la atención hospitalaria en general ha mejorado con el tiempo, utilizamos como segundo grupo de control a los médicos que terminaron la residencia 10 años antes. Analizamos los mismos resultados en tres pacientes para estos médicos, que nunca estuvieron expuestos a restricciones de horario de trabajo durante su formación de residencia. Cualquier tendencia en los resultados de sus pacientes a lo largo del tiempo debería reflejar únicamente los cambios en la calidad de la atención hospitalaria, y no el impacto en la atención por haber trabajado menos horas durante la formación de residencia. Al comparar a los médicos que completaron su formación antes de 2006 con los que completaron la suya después, las tasas de mortalidad a 30 días de los pacientes hospitalizados tratados por internistas de primer año cayeron del 10,7% al 9,9%, un cambio que podría _incorrectamente_ se utilizará para argumentar que trabajar menos horas en la residencia llevó a que los médicos estuvieran mejor formados. Sin embargo, se observó un descenso similar en los internistas de décimo año, cuyas tasas de mortalidad de los pacientes cayeron del 11,2% al 10,4%. Como la mortalidad se redujo en una cantidad similar tanto en el grupo de tratamiento (los médicos que trabajaban 80 horas a la semana) como en el grupo de control (los médicos que trabajaban 100 horas), la disminución no puede atribuirse a las horas de formación y es más probable que se deba a las mejoras en la calidad de los hospitales. Del mismo modo, descubrimos que pasar menos horas en el hospital durante la formación no tuvo, de media, ningún efecto en las tasas de reingresos hospitalarios de los internistas ni en los costes de la atención cuando, posteriormente, ingresaron a la práctica independiente. Nuestros hallazgos se refieren a la actual epidemia de agotamiento entre los médicos: más del 40% de los médicos estadounidenses afirman haber sufrido agotamiento[en varios estudios](https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2702871) — un fenómeno que a menudo [comienza](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2931238/) durante los ajetreados años de formación de residencia. Si la naturaleza intensa de la formación de residencia es un requisito previo para que los médicos presten una atención de alta calidad una vez que ingresan a la práctica independiente, simplemente porque es absolutamente necesario dedicar una gran cantidad de horas a tratar a los pacientes para obtener experiencia clínica, entonces puede resultar difícil reducir aún más las horas de trabajo de los residentes sin comprometer la calidad de la atención posterior. Por otro lado, la formación adicional puede ser «plana», lo que significa que las horas adicionales que se pasan en el hospital ofrecen pocos beneficios marginales en términos de experiencia adicional. Esto es particularmente relevante hoy en día, ya que cualquier pequeña brecha en la experiencia de un médico individual probablemente pueda mitigarse con la naturaleza cada vez más basada en equipos de la atención médica y el crecimiento de las tecnologías de atención médica, incluidos los registros médicos electrónicos y varios sistemas de seguridad. Como mínimo, los datos sugieren que el aumento de la experiencia adquirida al trabajar más de 80 horas a la semana como médico residente no se traduce generalmente en una mejora de los resultados de los pacientes en el futuro. Y con las tasas de agotamiento de los médicos[aumentando](https://www.mayoclinicproceedings.org/article/S0025-6196(15)00798-3/abstract) en los últimos años, vale la pena considerar si las horas de trabajo de residencia podrían reducirse aún más o reestructurarse para abordar otras causas de fatiga (como los registros médicos electrónicos y los problemas de seguro), sin comprometer la experiencia clínica y la calidad de la atención de los pacientes posteriores. Aunque no hay propuestas serias para replantearse las horas de formación en residencia, es una cuestión empírica abierta que vale la pena investigar.