Una forma sencilla de implicar a los médicos de primera línea en la gestión de los costes

John Holcroft/Getty Images

Si bien se han logrado avances importantes en el suministro de información de calidad a los médicos de primera línea, estos médicos aún carecen de las herramientas que necesitan para desempeñar un papel activo en el control de los costes de la atención que prestan. Hasta la fecha, solo se han tomado pequeñas medidas en la mayoría de los sistemas de salud (por ejemplo, aclarar los costes de pruebas específicas durante el proceso de pedido de las pruebas) y los nuevos sistemas de análisis clínico que ofrecen una mejor visión de los costes y la eficiencia a menudo no están integrados en la atención clínica diaria. Peor aún, las discusiones en las organizaciones de atención médica sobre cómo aumentar el «valor total» con demasiada frecuencia degeneran en conversaciones sobre la reducción de costes, y los participantes olvidan que ofrecer valor significa mejorar los resultados y reducir los costes.

En 2016, el Servicio Nacional de Salud de Escocia (NH de Escocia) puso a prueba un enfoque para mejorar el valor que tenía en cuenta tanto los costes como la calidad y convirtió la gestión del valor en la tarea básica del administrador del punto de atención. El valor dejó de ser una iniciativa secundaria o algo impulsado únicamente por los principales líderes financieros y ejecutivos.

El «contabilidad simplificada» El método para medir los costes reales y no asignados utilizado provino del Instituto de Mejoramiento de la Salud y de uno de nosotros (Brian). IHI se asoció con él para combinar una versión de contabilidad simplificada que se había utilizado en la fabricación con un sistema de gestión en el punto de atención.

El enfoque general incluía tres elementos fundamentales:

• un método simplificado para entender la calidad, los costes y la capacidad de la fuerza laboral semanalmente
• un sistema de gestión visual para presentar y analizar estos datos con regularidad, en el que participe todo el equipo y se vinculen las medidas con los esfuerzos activos y continuos para mejorar los costes y la calidad
• un método de comunicación diario en el punto de atención para apoyar la mejora continua mediante prácticas como las reuniones y el entrenamiento del personal

El enfoque se puso a prueba de forma piloto en dos fases sucesivas durante un período de un año en el Hospital Raigmore, el hospital más grande de la región de las Highlands de Escocia. Los métodos se probaron en una sola unidad de medicina respiratoria en la fase 1, luego se implementaron en cuatro unidades cardíacas en la fase 2 y ahora se están implementando en todo el hospital en la fase 3. En cada etapa sucesiva, los resultados empezaron a aparecer entre dos y seis meses después del inicio de las pruebas. Se está planificando desde el principio la introducción de los métodos en otras regiones de Escocia a partir de 2018.

Las siguientes herramientas constituyen los componentes básicos del sistema de gestión de valores.

La partitura del cuadro. Los equipos de puntos de atención utilizan una «puntuación de caja» (consulte el ejemplo siguiente) que reúne un conjunto parsimonioso de tres categorías de medidas en una sola página:

1. Cinco o seis medidas de rendimiento (métricas de calidad, como la duración de la estancia o las tasas de readmisión) muestran el desempeño a nivel de la unidad en comparación con los objetivos estratégicos a nivel de la organización.
2. Las medidas de la capacidad del personal hacen un seguimiento explícito de la atención directa (el tiempo dedicado al paciente), la atención indirecta (el tiempo dedicado a tareas no dirigidas al paciente) y el tiempo disponible del personal (el resto).
3. Las medidas financieras indican los costes variables desglosados por algunas categorías principales (incluidos los suministros, los medicamentos y el personal), junto con medidas de ingresos y márgenes.

El equipo clínico trabaja junto con el personal de finanzas y medición de la calidad para actualizar esta puntuación cada semana.

El consejo de gestión visual. Esto vincula la puntuación de la caja a un conjunto pequeño de proyectos de mejora específicos (consulte el ejemplo siguiente). La junta presenta visualizaciones gráficas (gráficos de ejecución) de los principales indicadores derivados de la puntuación, lo que permite a los equipos de primera línea supervisar el rendimiento a lo largo del tiempo, identificar las principales brechas en el rendimiento y describir las iniciativas locales basadas en proyectos para mejorar los costes o la calidad del sistema local. Los equipos suelen seleccionar cinco o seis compases de su puntuación de caja para analizarlos más a fondo. El equipo presenta un gráfico de series para la medida por debajo de la puntuación, un análisis de Pareto que muestra los principales impulsores de la variación y gráficos para los proyectos destinados a mejorar el rendimiento.

Un enfoque rutinario y presencial de presentación de informes y comunicación. Luego, se utiliza un enfoque de comunicación y gestión para integrar estas herramientas en el trabajo diario e implicar al equipo local en el seguimiento continuo del rendimiento y en la implementación de mejoras para reducir los costes, aumentar la calidad y utilizar mejor la capacidad del personal.

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Esto incluye organizar breves reuniones diarias de equipo y reuniones semanales más exhaustivas en torno al consejo de administración visual para actualizar la puntuación, revisar las medidas (incluidos los factores que contribuyen al rendimiento), analizar los proyectos de mejora y abordar cualquier obstáculo que impida el progreso. En conjunto, estas herramientas y enfoques de gestión permiten a los equipos de primera línea utilizar la información del flujo continuo de datos, priorizar de forma lógica la implementación de iniciativas específicas y ofrecer mejoras más sostenibles.

La implementación del enfoque incluyó el entrenamiento sobre los fundamentos del trabajo de mejora ( métodos de planificar, estudiar y actuar), ayuda a confeccionar la puntuación inicial, entrenar durante las reuniones semanales iniciales del equipo frente al tablero visual y asesorar sobre proyectos de mejora individuales derivados del análisis del rendimiento. Tras un período inicial, se desarrollaron las capacidades locales de entrenamiento y facilitación en el Hospital Raigmore para facilitar la difusión y la ampliación del enfoque en todo el sistema.

Hasta ahora, los resultados son prometedores. La unidad respiratoria, la primera unidad piloto, que comenzó a funcionar varios meses antes que las demás, ha reducido las caídas de pacientes (se ha conseguido el mayor número de días de paciente entre caídas de la historia en la sala durante el proyecto); ha mejorado la satisfacción del personal (ya que casi todo el personal declara estar satisfecho con el trabajo todos los días); y una disminución del 15,1% en el coste por paciente atendido (consulte la siguiente ilustración). Las reducciones de costes se debieron al aumento de la productividad, junto con la reducción del desperdicio de medicamentos y los gastos de enfermería por día.

Otros equipos también han progresado. La unidad de cuidados intensivos cardíacos ha registrado menos ingresos inapropiados, lo que garantiza que haya camas y recursos de alta intensidad disponibles para los pacientes que realmente los necesitan. Otra unidad ha eliminado cientos de libras en el desperdicio de medicamentos y ha cambiado su enfoque general de almacenamiento de materiales, como los globos de angioplastia (por ejemplo, haciendo que las versiones más baratas sean más accesibles para el personal que las versiones más caras). El laboratorio de cateterismo cardíaco ha empezado a reducir los períodos de inactividad cuando el laboratorio tenía personal pero no funcionaba (por falta de disponibilidad de médicos o de pacientes) al abordar la demanda de servicios de procedimientos electivos en la comunidad. Por último, una unidad médica ha identificado y empezado a abordar las altas tasas de caídas, lo que se ha traducido en un aumento de la duración de la estancia y los correspondientes costes.

Estas pruebas en el Servicio Nacional de Salud de Escocia nos han enseñado varias lecciones sobre el enfoque de gestión del valor en un entorno sanitario ajetreado. En primer lugar, los líderes de los centros de atención, si cuentan con información sobre los costes y la calidad, pueden mejorar ambas cosas.

En segundo lugar, los líderes fuertes en los puntos de atención determinan el éxito o el fracaso. Cada equipo debe tener dos líderes que se hagan cargo de esta obra. Al menos un enfermero sénior, o un puesto similar, tendrá que garantizar la actualización puntual de los datos y encabezar las iniciativas de mejora, al tiempo que trabaja para involucrar al resto del personal. Otro líder debería apoyar al primer líder y facilitar las reuniones cuando el otro líder esté ausente.

En tercer lugar, muchos sistemas de salud esperan que un sistema de gestión del valor con información sobre los costes prácticamente en tiempo real requiera una sofisticada capacidad de análisis de datos. No nos ha parecido necesario. Los análisis sofisticados suelen superar la capacidad de la primera línea para realizar mejoras. Lo que se necesita son datos procesables: solo suficiente información sobre los costes, proporcionada casi en tiempo real para que el personal pueda actuar en función de los datos y realizar mejoras. Los datos de dos o tres meses ponen a prueba la memoria humana y dificultan mucho los cambios útiles. La colaboración con el personal financiero y de datos puede posibilitar las actualizaciones semanales sin mucho trabajo adicional. Sin embargo, es necesario automatizar la recopilación de datos y la elaboración de informes para implementar el enfoque en todo el hospital y, en última instancia, en todo el sistema de salud.

En cuarto lugar, muchos equipos clínicos esperan centrarse en los costes para alejar o desmoralizar al personal y desanimar a los médicos. No hemos descubierto que este sea el caso. De hecho, el personal de las unidades iniciales informó de una mayor satisfacción laboral, a medida que ganaba más control sobre su desempeño financiero y estaba menos sujeto a lo que percibía como medidas de austeridad arbitrarias. La aceptación y el apoyo de los médicos se obtuvieron centrándose en mejorar el rendimiento clínico de las unidades de servicio. Esto se tradujo en menos caídas, en un mejor cumplimiento de los cuidados basados en las pautas y en menos casos de pacientes ingresados en las unidades de servicio equivocadas (por ejemplo, pacientes de rutina en cuidados intensivos o pacientes quirúrgicos en una sala médica).

En quinto lugar, la participación de los ejecutivos significa que debe haber un consejo de gestión visual de nivel ejecutivo, puntuación y reuniones. Este panel ejecutivo debe basarse en los paneles de gestión visual de las unidades, creando un sistema coherente y coherente de gestión del rendimiento.

Por encima de todo, estos métodos ofrecen a los equipos de los puntos de atención un potente conjunto de herramientas para identificar tendencias, gestionar los costes, aumentar la eficiencia y utilizar mejor la capacidad del personal. Los equipos comprometidos del Hospital Raigmore han sentido una nueva sensación de empoderamiento desde la introducción de este enfoque. Algunos participantes afirman que sin el enfoque de mejora de la relación calidad-precio, nunca habrían tenido una idea clara de cómo se gasta el dinero ni la oportunidad de hacer nada al respecto.

Los líderes del sistema de salud al que pertenece el hospital de agudos estuvieron de acuerdo en que uno de los beneficios más importantes del método incluía la mejora de la comunicación multidisciplinaria y la resolución de problemas. «Hemos pasado de los debates estériles sobre los gastos excesivos del presupuesto basados en información desactualizada a los debates dinámicos sobre la reducción de los costes de la semana que viene basándonos en la información de esta semana», afirma Nick Kenton, director de finanzas de todo el consejo de administración durante la presentación inicial del proyecto.

Con demasiada frecuencia, los esfuerzos de mejora del valor comienzan a nivel conceptual de la organización o con medidas de austeridad radicales. Si bien estas medidas pueden ser eficaces a veces, tienen consecuencias y puede que no sean las soluciones más rápidas o sostenibles a las presiones financieras que se sienten ampliamente en los sistemas de salud del mundo. Los métodos de gestión del valor descritos aquí han creado sistemas sostenibles que involucran más ampliamente al personal clínico, y deberían servir como un paso fundamental a medida que las organizaciones de atención médica del Reino Unido, los Estados Unidos y otros lugares trabajan para ofrecer una mejor atención a un coste menor.