5 prioridades fundamentales para el sistema de salud de los EE. UU.

La pandemia ha puesto de manifiesto con crudeza las numerosas deficiencias del sistema de salud de los EE. UU., así como los cambios que deben implementarse para que la atención sea más asequible, mejorar el acceso y mantener mejor a las personas sanas. En este artículo, el CEO de Intermountain Healthcare describe cinco prioridades para arreglar el sistema. Incluyen: centrarse en la prevención, no solo en el tratamiento de las enfermedades; abordar las disparidades raciales; ampliar los servicios de telesalud y a domicilio; crear sistemas integrados; y adoptar una atención basada en los valores.

••• Desde principios de 2020, la presencia dominante de la pandemia de la COVID-19 ha redefinido el futuro de la atención médica en los Estados Unidos. Ha revelado cinco prioridades cruciales que, en conjunto, pueden hacer que la atención médica estadounidense sea accesible, más asequible y centrarse en mantener a las personas sanas en lugar de simplemente tratarlas cuando están enfermas. La resistencia de algunos proveedores a estas prioridades es inevitable, dado que el sistema de salud de los EE. UU. se ha centrado durante mucho tiempo en tratar a los enfermos. Pero las ramificaciones de la COVID-19 son ineludibles. Las organizaciones de proveedores reacias a adaptarse ponen en peligro su propio futuro y el de sus pacientes. Las cinco prioridades distintas están interrelacionadas y deben abordarse al unísono. En conjunto, dan pasos en un camino que puede llevar a un Estados Unidos mucho más sano. ## **1. Centrarse en mejorar la salud** Uno de los aspectos más llamativos de la COVID-19 es que a menudo explota[enfermedades crónicas subyacentes](https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/need-extra-precautions/people-with-medical-conditions.html) como diabetes, enfermedades cardíacas y obesidad. Dado que estas enfermedades crónicas ya están en niveles epidémicos en los Estados Unidos, la población estadounidense está lista para ser devastada por la COVID-19. Seis de cada 10 estadounidenses viven con al menos una enfermedad crónica,[según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos](https://www.cdc.gov/chronicdisease/index.htm#:~:text=Six%20in%20ten%20Americans%20live,driver%20of%20health%20care%20costs.) (CDC). Antes de la pandemia, las enfermedades crónicas eran responsables de [siete de cada 10 muertes](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5876976/) en los Estados Unidos, matando a más de 1,7 millones de estadounidenses al año. La pandemia de la COVID-19 ha puesto de relieve el extraordinario peligro que representan las enfermedades crónicas. El índice de vulnerabilidad comunitaria a la COVID-19 de la Fundación Surgo encontró, como[PBS informó](https://www.pbs.org/wgbh/frontline/article/experts-oklahoma-among-the-unhealthiest-states-faces-heightened-risks-for-covid-19/), que Arkansas, Luisiana, Misisipi y Oklahoma tenían las puntuaciones de vulnerabilidad más altas. Los cuatro figuran entre los siete estados menos sanos, [según la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Boston](https://www.beckershospitalreview.com/rankings-and-ratings/50-states-ranked-from-healthiest-to-unhealthiest.html). La COVID-19 habría sido mortal incluso sin la presencia de enfermedades crónicas, pero su presencia aumentó la vulnerabilidad de los estadounidenses. La prevención de las enfermedades debe convertirse en una de las principales prioridades nacionales de la atención médica. La prevención es, en parte, conductual y se puede abordar mediante decisiones individuales. Todos los estados y territorios de EE. UU. tienen una tasa de obesidad en adultos de[más del 20%](https://www.cdc.gov/obesity/data/prevalence-maps.html). Por el contrario, en Vermont, el estado más sano del país según un reciente [Clasificación USA Today](https://www.usatoday.com/story/money/2020/01/31/the-healthiest-states-in-america/41041197/), más del 90% de sus residentes afirman que hacen ejercicio de forma regular, en comparación con el 23,8% de los estadounidenses que afirman no hacer ejercicio. El consumo de cigarrillos, un riesgo bien conocido de muchas enfermedades crónicas, se mantiene en [El 19% de los adultos o más en 14 estados](https://www.cdc.gov/statesystem/cigaretteuseadult.html). Sin embargo, los proveedores de atención médica también deben facilitar en mayor medida la prevención. En Intermountain Healthcare tenemos un programa en algunas clínicas de Utah en el que los médicos ayudan directamente a los pacientes a mejorar su salud en general, por ejemplo, los médicos de atención primaria conectan a un paciente con los servicios de salud mental o los enfermeros educan sobre diabéticos o organizan visitas de salud domiciliarias. Este enfoque en la atención preventiva significa que los médicos tienen menos pacientes que atender y les permite dedicar más tiempo a los pacientes de alto riesgo, lo que les permite hacer frente a posibles problemas de salud. Los pacientes del programa han observado una mejora del 20% en el control de la hipertensión arterial, la diabetes, la osteoporosis, el cáncer colorrectal y otros problemas de salud. Una mejor salud, a su vez, ha reducido los costes en 648 dólares por paciente y año (1 908 dólares al año para los pacientes de 65 años o más) en comparación con las clínicas estándar. ## **2. Abordar las disparidades raciales** La pandemia de la COVID-19 ha puesto de manifiesto con crudeza las profundas disparidades raciales en la atención de la salud y hay que abordarlas rápidamente para lograr la equidad en salud. En un[análisis publicado en JAMA](https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2775687) , las tasas de hospitalización y mortalidad por cada 10 000 personas, respectivamente, fueron de 24,6 y 5,6 para los pacientes negros, de 30,4 y 5,6 para los pacientes hispanos, de 15,9 y 4,3 para los pacientes asiáticos y de 7,4 y 2,3 para los pacientes blancos. Lamentablemente, este tipo de marcadas disparidades no son nuevas ni exclusivas de la COVID-19. La clave para abordar estas disparidades es abordar los determinantes sociales de la salud. Estos incluyen, como[los CDC](https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/community/health-equity/racial-ethnic-disparities/index.html) estados, cinco áreas temáticas clave: 1) el vecindario y el entorno físico (viviendas asequibles y de calidad, acceso a un transporte confiable y acceso a alimentos nutritivos y asequibles); 2) salud y atención médica (falta de acceso a una atención médica de calidad, seguro médico y/o una atención médica que responda lingüística y culturalmente); 3) ocupación y condiciones laborales (los desfavorecidos tienden a trabajar en trabajos que pueden conllevar más riesgos para la salud); 4) ingresos y patrimonio (desafíos financieros que lo hacen difícil pagar las facturas médicas y acceder a viviendas asequibles y de calidad y alimentos nutritivos); y 5) educación (desigualdades en el acceso a una educación de alta calidad, que pueden limitar las opciones laborales y profesionales). En Intermountain Healthcare, estamos trabajando con varias agencias sin fines de lucro de Nevada y Utah y proporcionándoles financiación para abordar estos problemas. Vamos a contribuir con 12 millones de dólares y personal a un proyecto piloto de tres años en Utah para abordar los factores sociales que influyen en la salud en los códigos postales de bajos ingresos. Ahora que se acerca el final de su tercer año, el proyecto piloto ha contribuido a reducir un 12,7% las visitas a la sala de emergencias (ER) de los pacientes que participan en el proyecto. El proyecto piloto ha tenido tanto éxito que la legislatura de Utah va a adoptar el modelo en todo el estado. En Intermountain creemos que los sistemas de salud deben juzgarse por la forma en que tratan a las personas históricamente desatendidas. Al utilizar los datos para entender dónde existen las disparidades y, luego, realizar intervenciones, hemos añadido la equidad como valor fundamental de nuestro sistema. Nos hacemos responsables mediante el establecimiento de indicadores clave de rendimiento y la evaluación continua de nuestro progreso. Lo que está claro es que aún nos queda trabajo por hacer, al igual que todo el sector de la salud. ## **3. Amplíe los servicios de telesalud y de hospitales a domicilio** En el cuidado de la salud, hace tiempo que pedimos a la gente que acuda a nosotros en busca de ayuda. Tenemos que cambiar esa forma de pensar por completo y centrarnos más en el consumidor. Tenemos que cuidar a las personas que están más cerca de su casa. Para ello, necesitamos encontrarnos con las personas donde estén en la medida de lo posible a la hora de brindar cuidados. Quizás el cambio más llamativo en la prestación de atención médica que ha generado la COVID-19 sea la rápida aceptación de la telesalud tanto por parte de los consumidores como de los proveedores. Casi la mitad (el 43,5%) de las visitas a la atención primaria de Medicare se realizaron a través de telesalud en abril de 2020,[según el gobierno federal](https://aspe.hhs.gov/sites/default/files/private/pdf/263866/hp-issue-brief-medicare-telehealth.pdf), en comparación con menos del 1% de febrero de 2020 (0,1%). En Intermountain, nuestro uso de las visitas de telesalud pasó de 7 000 en marzo de 2020 a una media actual de más de 73 000 al mes en nuestros 25 hospitales, 225 clínicas y varios hospitales asociados. Las implicaciones de la telesalud son profundas. Puede aumentar el acceso a la atención y puede ser especialmente transformador para la economía de los hospitales rurales y las comunidades remotas. Ciento veinte hospitales rurales en Estados Unidos[había cerrado](https://www.ivantageindex.com/wp-content/uploads/2020/02/CCRH_Vulnerability-Research_FiNAL-02.14.20.pdf) en la década anterior a la llegada de la pandemia, y[El 25% de los supervivientes](https://guidehouse.com/insights/healthcare/2020/rural-hospital-sustainability-index) corrían un alto riesgo de cerrar. La COVID-19 no ha hecho más que aumentar el riesgo. Ahí es donde la telesalud cambia la ecuación. La telesalud no solo pone a disposición de los hospitales rurales especialistas (como neonatólogos, neurólogos y cardiólogos), sino que también permite a los pacientes recibir esa atención sin ser trasladados a centros más grandes y distantes. Pueden permanecer en sus comunidades, rodeados de sus sistemas de apoyo, y el hospital local se queda con la mayor parte de la compensación. Eso fortalece no solo los hospitales rurales, sino también las comunidades rurales, donde los hospitales suelen ser los que más dan empleo. La atención hospitalaria a domicilio debería estar disponible para tratar afecciones clínicas agudas y crónicas, pero solo[unos 116 programas de «Hospital en casa»](https://www.cms.gov/files/document/covid-acute-hospital-care-home-program-approved-list-hospitals.pdf) se ofrecieron en todo el país en la primavera de 2021. Los estudios nacionales iniciales estiman que la atención a nivel hospitalario en el hogar es[Un 19% más barato](https://www.healthaffairs.org/doi/full/10.1377/hlthaff.2011.1132) que la atención hospitalaria convencional y tiene[resultados iguales o mejores](https://www.healthaffairs.org/doi/full/10.1377/hlthaff.2011.1132). ## **4. Construya sistemas integrados** Otra confirmación importante de la pandemia es que los sistemas integrados de prestación de asistencia sanitaria (aquellos que ofrecen su propio plan de seguro médico o lo hacen a través de una asociación con una aseguradora externa) son más adecuados para adaptarse y alinear los incentivos a las circunstancias que cambian rápidamente. Un Instituto de Investigación Sanitaria de PwC[estudio](https://www.pwc.com/us/en/industries/health-industries/assets/pwc-us-health-top-health-issues-2021.pdf) en diciembre de 2020 confirmaron que los sistemas con su propio plan de salud estaban en mejores condiciones de capear el golpe financiero de la pandemia. [Los proyectos de la Asociación Estadounidense de Hospitales](https://www.aha.org/system/files/media/file/2021/09/AHA-KH-Ebook-Financial-Effects-of-COVID-Outlook-9-21-21.pdf) que los hospitales del país podrían enfrentarse a una pérdida de 54 000 millones de dólares en ingresos netos en 2021 debido a la pandemia. Para compensar esa pérdida, los sistemas no integrados, en muchos casos, tendrán que reducir los servicios, subir los precios o posponer la adición de los servicios comunitarios necesarios. Los sistemas integrados pueden «equilibrar la carga» al trasladar a los pacientes de un centro a otro, a través del espacio y entre los cuidadores y, quizás lo más importante, entre los proveedores de cuidados y las aseguradoras. Pueden compartir rápidamente los aprendizajes y las mejores prácticas. También es probable que demuestren ser los más adecuados para cuidar a los transportistas de larga distancia de la COVID-19. Además, cuando las vacunas estuvieron disponibles, Intermountain Healthcare, como sistema integrado, pudo utilizar sus sistemas de TI para identificar rápidamente a los pacientes de alto riesgo que reunían los requisitos e instarlos a que se vacunaran. Ya sea que un sistema de salud ofrezca un plan de seguro por sí solo o mediante una asociación con una aseguradora externa, el modelo integrado permite alinear el costo de la atención y el costo de asegurar la atención de manera que beneficie a la aseguradora y al proveedor. Esto se debe a que ambos comparten los beneficios cuando los gastos de la atención médica son[reducido](/2016/07/the-case-for-capitation); cuando el sistema de salud y el plan de seguro están separados, las reducciones en las formas de prestar la atención recaen en la aseguradora o en los pagadores (por ejemplo, los empleadores), no en el sistema de salud. Lo sabemos por experiencia propia. Intermountain Healthcare tiene una compañía de seguros de salud interna sin fines de lucro,[Seleccione Salud](https://selecthealth.org/), que atiende a casi un millón de miembros en Utah, Idaho y Nevada. También colabora con otros proveedores de atención médica; por ejemplo, tiene una asociación con la sede en Idaho [Sistema de salud de San Lucas](https://www.stlukesonline.org/). En cada una de estas configuraciones, el objetivo es ofrecer una atención excelente y alinear e integrar mejor el coste de la atención y el coste del seguro. ## **5. Adopte una atención basada en valores** La aceptación generalizada de la atención basada en el valor (según la cual a los proveedores, incluidos los hospitales y los médicos, se les paga en función de la capitación y los resultados de salud de los pacientes) aceleraría la adopción de las prioridades anteriores. Por el contrario, la atención tradicional de pago por servicio no aborda la prevención ni la equidad. Se ha resistido a la telesalud. No aprovecha al máximo los sistemas de salud integrados. La atención basada en el valor mejora la calidad de vida y corrige los incentivos desalineados (por ejemplo, pagar a los proveedores en función del volumen de procedimientos que realizan y no de los resultados). Puede reducir los costes de la atención médica al hacer que la atención sea más accesible y mantener a las personas sanas, lo que reduce los tratamientos y procedimientos necesarios. (Por ejemplo, durante cada uno de los últimos tres años, el enfoque de SelectHealth en la atención basada en el valor le permitió reducir sus tarifas entre un 2 y un 3% para los asegurados en la bolsa federal). Pero por la razón que he explicado, la atención basada en el valor también puede socavar la salud financiera de los hospitales, a menos que formen parte de un sistema integrado. El defectuoso sistema de pago por servicio se diseñó para esperar a que las personas se enfermaran y luego tratarlas, y no para apoyar el objetivo de mantenerse sano. La pandemia puso de relieve ese defecto. «La pandemia ha abierto los ojos a muchos proveedores que ganan dinero con el volumen»,[dijo Ceci Connolly](https://www.beckershospitalreview.com/payer-issues/health-systems-with-health-plans-saw-less-of-financial-fallout-from-covid-19.html), presidente y director ejecutivo de la Alianza de Planes de Salud Comunitarios. «De repente, no tenían volumen ni ingresos. Los proveedores con acuerdos basados en el precio con los planes de salud seguían recibiendo un cheque todos los meses, independientemente del volumen. Pudieron centrarse inmediatamente en la telesalud y otras formas creativas de atender a los pacientes, porque no les preocupaba tanto el volumen ni los reembolsos». La atención basada en el valor permite a los proveedores y aseguradoras diseñar e implementar todo tipo de innovaciones interesantes que los sistemas basados en el volumen no son capaces de hacer. Intermountain Healthcare, por ejemplo, se ha asociado con la Facultad de Medicina de la Universidad de Utah para desarrollar conjuntamente un nuevo programa de educación médica, el primero de su tipo en los Estados Unidos, para capacitar a la próxima generación de médicos en materia de salud de la población, que se centra en mantener la salud de las personas y las comunidades. Intermountain invertirá 50 millones de dólares en la iniciativa, lo que ayudará a los médicos a tener en cuenta no solo las necesidades médicas inmediatas de la persona, sino también los determinantes sociales de la salud. Acelerar el paso a una atención basada en el valor requiere una inversión, un compromiso y una flexibilidad significativos en todas las organizaciones y, para algunos, un salto de fe que se aleje de la tradición. Esto es lo que Intermountain Healthcare ha descubierto que tiene éxito: **Alinee y reorganice los paneles de proveedores**. Debe haber suficientes pacientes cubiertos por contratos basados en el valor (es decir, capitación) en el panel de un proveedor para que los cambios valgan la pena y, además, sean viables desde el punto de vista financiero y sólido desde el punto de vista clínico. Los tipos de pacientes asignados a un proveedor tienen que ser una mezcla de personas relativamente sanas y aquellos con enfermedades crónicas que necesitan una atención más amplia e intensiva. **Reestructurar los equipos y los flujos de trabajo**. Una vez alineados los paneles, es necesario reestructurar los equipos que apoyan a los médicos y dotarlos de los recursos adecuados para tener éxito en este modelo de atención diferente. Los flujos de trabajo y procesos principales deben ajustarse y adoptarse. Los equipos deben reunirse en reuniones diarias para coordinar la divulgación con los pacientes, cerrar las brechas de atención y organizar la atención en función de las necesidades cambiantes del paciente. **Educar a los proveedores y equipos**. Se necesita un pueblo para triunfar en cuanto a valor. Asegúrese de que todos estén preparados para participar en este esfuerzo de equipo informándolos sobre los principales principios de la atención basada en el valor, sin importar el papel importante o pequeño que desempeñen. **Implemente tecnologías novedosas**. Utilice herramientas para integrar varios conjuntos de datos y superponga algoritmos avanzados para aprovechar y liberar el poder de estos datos. ** ** Estos datos se pueden utilizar para alertar a los médicos sobre problemas de salud emergentes de los pacientes. **Utilice información en tiempo real**. Es necesario incorporar información procesable y en tiempo real a los flujos de trabajo diarios de los equipos. Los análisis predictivos permiten a los proveedores centrarse en quién _debería_ seguir su agenda de citas y optar por la atención preventiva y holística en lugar de un tratamiento episódico. **Alinee los incentivos financieros.** Los incentivos deberían centrarse en mantener a las personas sanas y no solo en hacer cosas que generen ingresos. Sin un cambio más rápido hacia una atención basada en el valor, el coste de la atención médica en los Estados Unidos seguirá aumentando. Eso no es sostenible ni para las instituciones proveedoras ni para los pacientes. Para muchos estadounidenses, la atención médica ya es[inasequible](https://www.cnbc.com/2019/07/20/heres-why-so-many-americans-cant-handle-a-400-unexpected-expense.html) y de difícil acceso. Esos problemas solo empeorarán si no se controlan los costes. La pandemia ha dejado muy claro el camino que debe tomar la atención médica de los EE. UU. La pregunta es si las organizaciones de proveedores y las aseguradoras públicas y privadas que aún no están siguiendo este camino entienden que es la única manera de crear un sistema que ofrezca una mejor atención (una atención que haga un mejor trabajo para mantener a los pacientes sanos) y que sea sólido desde el punto de vista financiero.