5 obstáculos a la atención médica domiciliaria y cómo superarlos

Una de las oportunidades más prometedoras para mejorar la atención y reducir los costes es trasladar la prestación de cuidados al hogar. Un número cada vez mayor de organizaciones nuevas y establecidas están lanzando y ampliando modelos para trasladar los cuidados primarios, agudos y paliativos al hogar. Para los pacientes frágiles y vulnerables, la atención domiciliaria puede evitar la necesidad de cuidados más caros en los hospitales y otros entornos institucionales. Por ejemplo, los primeros resultados de Independence at Home, una demostración quinquenal de Medicare para evaluar la eficacia de la atención primaria a domicilio, mostraron que todos los programas participantes redujeron las visitas al servicio de urgencias, las hospitalizaciones y los reingresos en 30 días de los pacientes confinados en sus hogares, lo que ahorró una media de 2.700 dólares por beneficiario y año y aumentó la satisfacción de los pacientes y los cuidadores. Existen enormes oportunidades para mejorar la atención a través de estos modelos de atención domiciliaria, pero su adopción más amplia conlleva riesgos y desafíos importantes.

••• Una de las oportunidades más prometedoras para mejorar la atención y reducir los costes es trasladar la prestación de cuidados al hogar. Un número cada vez mayor de organizaciones nuevas y establecidas están lanzando y ampliando modelos para trasladar los cuidados primarios, agudos y paliativos al hogar. Para los pacientes frágiles y vulnerables, la atención domiciliaria puede evitar la necesidad de cuidados más caros en los hospitales y otros entornos institucionales. Por ejemplo, los primeros resultados de[Independencia en casa](https://innovation.cms.gov/initiatives/independence-at-home/), una demostración de cinco años de Medicare para poner a prueba la eficacia de la atención primaria domiciliaria, [mostró](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29473945) que todos los programas participantes redujeron las visitas al servicio de urgencias, las hospitalizaciones y los reingresos en 30 días de los pacientes confinados en sus hogares, lo que ahorró una media de 2.700 dólares por beneficiario al año y aumentó la satisfacción de los pacientes y los cuidadores. Existen enormes oportunidades para mejorar la atención a través de estos modelos de atención domiciliaria, pero su adopción más amplia conlleva riesgos y desafíos importantes. Analicemos cinco barreras clave para trasladar la atención al hogar y exploremos posibles soluciones para superar estos desafíos. **1. Preferencia del paciente.** A medida que el uso y la aceptación de la atención domiciliaria aumentan, es fundamental tener en cuenta las preferencias de los pacientes por la atención domiciliaria frente a la atención en los entornos físicos tradicionales. UN[estudio](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10826465) de la preferencia de las personas mayores por un centro de tratamiento reveló que el 54% de los participantes encuestados preferían el tratamiento para las enfermedades agudas en el hospital y no en casa. Hay varios factores que impulsan la preferencia de los pacientes por otros lugares además del hogar. Para algunos, recibir cuidados en casa puede ser un recordatorio constante de una enfermedad y una invasión no deseada de la privacidad. Las experiencias negativas anteriores con los cuidadores o las historias de abuso y negligencia de personas mayores también pueden influir en las actitudes de los pacientes hacia la atención domiciliaria. Es posible que a algunos pacientes les guste el aspecto social de buscar atención fuera del hogar e interactuar con la gente, y otros pueden sentirse avergonzados por su situación de vida. Estas preferencias deben respetarse y no ignorarse. Los médicos deben obtener información sobre las necesidades de los pacientes (que pueden diferir de las de los cuidadores familiares) e implicar a los pacientes en la toma de decisiones compartida sobre si la atención domiciliaria es la opción correcta para ellos. Además, los programas de atención domiciliaria deberían establecer relaciones sólidas con los centros ambulatorios, los hospitales y otros centros de larga duración para adaptarse a las preferencias cambiantes de los pacientes y facilitar las transferencias. **2. Preocupaciones de los médicos.** Hay varios desafíos que pueden impedir que los médicos participen en la atención domiciliaria. En comparación con el entorno hospitalario o de oficina, atender a los pacientes en casa requiere visitas más largas y, por lo tanto, un tamaño de panel más pequeño (el número de pacientes de los que es responsable un equipo de atención). Los médicos de atención domiciliaria ven, de media, solo[de cinco a siete pacientes al día](https://khn.org/news/doctors-house-calls-saving-money-for-medicare/) . Los médicos dedican más tiempo a entender y abordar las condiciones sociales y económicas que afectan a la salud, como corregir las discrepancias en los medicamentos, identificar los problemas de seguridad en el hogar y conectar a los pacientes con los servicios sociales, pero están en desventaja con los modelos tradicionales de pago por servicio, que vinculan el pago al número de pacientes atendidos y a los procedimientos realizados. Para que la atención domiciliaria se amplíe, los modelos de pago deben recompensar, no penalizar, a los médicos por dedicar más tiempo a coordinar y gestionar la atención. Los médicos deberían poder compartir los ahorros acumulados al evitar hospitalizaciones innecesarias y en centros de enfermería especializada y no ser recompensados únicamente con el pago por el servicio. No es sorprendente que el reciente crecimiento de la atención domiciliaria se deba a los sistemas de salud que funcionan con contratos de capitalización total u otros contratos basados en el riesgo. Además, los pagadores deben eliminar las restricciones anticuadas sobre las tecnologías (por ejemplo, la monitorización remota de los pacientes, la telesalud) y los equipos que pueden reembolsarse. Otro desafío es la seguridad de los médicos. Es comprensible que los médicos no estén dispuestos a visitar los hogares en áreas con altos índices de delincuencia, lo que dificulta la integración de programas de atención domiciliaria en algunas áreas con pocos servicios médicos. Atraer a los médicos a la atención domiciliaria requiere medidas que prioricen la seguridad de los médicos. Por ejemplo, en el Sistema de Salud CareMore, una organización de prestación de cuidados que atiende a pacientes de alto coste y gran necesidad, los médicos reciben formación sobre protocolos definidos y técnicas de reducción de la tensión relacionadas con la atención domiciliaria y las escoltas de seguridad cuando es necesario. Además, los médicos de CareMore tienen acceso inmediato a la respuesta de emergencia a través de un «botón de pánico» ubicado en la aplicación móvil Amaze que utilizan los equipos de atención domiciliaria. Un último problema es la formación médica. Las escuelas de medicina y los programas de residencia deben preparar a la próxima generación de médicos para el inevitable cambio del hospital al hogar mediante la integración de la atención domiciliaria en los planes de estudio y la formación obligatorios. Algunos programas están dando este paso. Por ejemplo, el[plan de estudios de visitas domiciliarias](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21718262) para los residentes de medicina interna de la Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins, aumentó significativamente los conocimientos, las habilidades y las actitudes de los residentes relacionados con la atención domiciliaria. Estos programas pueden abordar la escasez de médicos capacitados en cuidados domiciliarios y cubrir los vacíos en la educación médica sobre el cuidado de los pacientes frágiles y vulnerables. **3. Infraestructura de apoyo.** La falta de infraestructura de apoyo, que incluya el mantenimiento de la vida y[equipo médico duradero de asistencia](http://www.disabilityawarenesstraining.com/resources/assistive-tech-dme) (DME), dificulta la gestión de las necesidades de cuidados intensivos de los pacientes en el hogar. El [mala disponibilidad de DME](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30499721) se debió en gran medida a la política de licitaciones competitivas de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), que provocó una disminución del 40% en el número de compañías de DME entre 2013 y 2017, incluidas las que suministran oxígeno a domicilio a 1,5 millones de estadounidenses. Las licitaciones competitivas obligaron a las empresas a competir por contratos y a aceptar tasas de reembolso cada vez más bajas, lo que sesgó las ofertas hacia equipos de menor coste y calidad. Para que los pacientes sigan siendo independientes en sus hogares, los modelos de pago deben incentivar a las empresas de DME a mejorar el servicio y producir equipos de alta calidad. Como los DME, como el oxígeno o los nebulizadores, deben entregarse a los pacientes en cuestión de horas con un alto grado de confianza, la cadena de suministro del DME debe ser ágil y redundante. Los modelos de pago deberían recompensar a las empresas por su rapidez y fiabilidad. Para los pacientes que reciben cuidados domiciliarios de menor gravedad, ayuda para cuidarse (vestirse, bañarse,[inodoro](https://medical-dictionary.thefreedictionary.com/toileting), cocinar y moverse de forma segura) es fundamental para que puedan permanecer independientes y seguros en casa. Sin embargo, los programas de seguro no suelen cubrir los servicios de apoyo para ayudar a las personas con esas actividades. Los sistemas de salud y los pagadores deberían trabajar juntos para ofrecer a los pacientes más servicios de apoyo a domicilio. En 2018, [Anunciado el CMS](https://www.cms.gov/newsroom/fact-sheets/2019-medicare-advantage-and-part-d-rate-announcement-and-call-letter) amplió la cobertura de prestaciones complementarias de los planes Medicare Advantage para incluir servicios de atención domiciliaria no especializados. Ofrece estas ventajas, como las 16 horas de ayuda con las actividades diarias y 28 días de entrega de comidas preparadas que ofrece el[Plan de salud SCAN](https://www.scanhealthplan.com/) cada año, puede impulsar la adopción de modelos de atención domiciliaria. Para apoyar plenamente a los pacientes en sus hogares, es necesario que haya disponible todo un ecosistema de cuidados. Por ejemplo, CareMore tiene una red de vendedores para los diversos elementos del sistema de prestación de cuidados a domicilio, como laboratorios móviles, radiología móvil y entrega de medicamentos a domicilio. Estos apoyos son necesarios para que la atención domiciliaria satisfaga las necesidades de los pacientes y ofrezca una gama más amplia de servicios. Los sistemas de salud deben invertir en el fortalecimiento de esta infraestructura en coordinación con la atención clínica. **4. Seguridad de los pacientes.** Existen riesgos específicos para la seguridad de los pacientes en el entorno doméstico. Estos incluyen: los peligros ambientales, como el control de las infecciones, el saneamiento y la distribución física; los desafíos con la comunicación y el traspaso de los cuidadores; la falta de educación y formación para los pacientes y los cuidadores familiares; la dificultad de equilibrar la autonomía del paciente y el riesgo; las diferentes necesidades de los pacientes que reciben cuidados domiciliarios; y la falta de un control continuo de la salud. Es importante evaluar y mitigar rigurosamente estos riesgos al trasladar a la persona de cuidados al hogar. Debe haber criterios de inclusión y exclusión claros para evaluar la idoneidad de una solución doméstica. Se debe tener en cuenta la seguridad en cada interacción con el paciente: en el diseño del equipo y los suministros médicos que se utilizan en el hogar, en el desarrollo de herramientas de comunicación para los equipos de cuidados domiciliarios y en la educación de los pacientes, los cuidadores familiares y los profesionales de la atención domiciliaria. Estas consideraciones deberían integrarse en la atención clínica. (En el programa de enfermería domiciliaria de CareMore, por ejemplo, los médicos realizan controles periódicos de seguridad en el hogar y hacen las recomendaciones adecuadas). A nivel de sistemas, necesitamos normas coherentes para medir la seguridad en el hogar y mecanismos para compartir los datos y las mejores prácticas entre las organizaciones de atención médica. **5. Entorno reglamentario.** La atención domiciliaria se rige por un mosaico de reglamentos que no se aplican ni supervisan de manera uniforme. Hay[sin requisitos nacionales o estatales](http://www.ihi.org/resources/Pages/Publications/No-Place-Like-Home-Advancing-Safety-of-Care-in-the-Home.aspx) por la calidad de la atención domiciliaria, con la excepción de la atención que se brinda en virtud de la prestación de asistencia médica a domicilio de Medicare, y la regulación limitada de la educación, la formación y la licencia de los profesionales de la atención domiciliaria pone en peligro aún más la seguridad de los pacientes. Para reducir los problemas de seguridad y los riesgos de responsabilidad relacionados con la prestación de una atención «no regulada», los administradores de la atención médica deben comprometerse a regular de manera coherente y a hacer cumplir más estrictamente la atención domiciliaria. Si bien no es exhaustivo, le recomendamos instituir (1) métodos y requisitos estandarizados para medir e informar la calidad de los servicios de atención domiciliaria, y (2) programas de certificación para asistentes de salud a domicilio, asistentes de cuidado personal y otros cuidadores profesionales. El resurgimiento de los cuidados primarios, agudos y paliativos domiciliarios ha ganado terreno por su potencial demostrado para mejorar los resultados y reducir los costes de los pacientes más frágiles y vulnerables de nuestro país. Además de abordar las barreras que impiden ofrecer una atención médica segura, eficaz y centrada en el paciente en el hogar, los administradores y los responsables políticos deben prepararse para el impacto más amplio en el sistema de salud de los EE. UU. (por ejemplo, el crecimiento de la atención domiciliaria puede reducir la necesidad de hospitales) y cambiar la forma en que definimos el éxito en la atención médica. Para que la atención domiciliaria prospere, debemos deconstruir el chasis del pago por servicio y pasar a acuerdos basados en los valores que recompensen a los sistemas de salud por trasladar la atención de nuevo al hogar. Esto requiere alinear los incentivos para todas las partes interesadas, incluidos los médicos y los pagadores, e implementar contratos basados en el riesgo para hacer frente a la pérdida de ingresos por hospitalizaciones. Ajustar el entorno regulatorio y de pagos en el que operan las organizaciones de prestación de asistencia médica será crucial para el éxito y el crecimiento de la atención domiciliaria, en un momento en el que necesitamos nuevos modelos de prestación de cuidados disruptivos más que nunca.