5 habilidades que los funcionarios de salud pública necesitan para combatir la próxima pandemia

La pandemia ha puesto de relieve los enormes desafíos a los que se enfrentan las agencias de salud pública para combatir amenazas tan importantes y rápidas. En este artículo, las personas que dirigieron la respuesta de la ciudad de Nueva York a la pandemia destacan cinco habilidades de liderazgo que los administradores de salud pública necesitan y recomiendan programas de formación para garantizar que las poseen.

••• En los Estados Unidos, las iniciativas federales y estatales para revitalizar las agencias de salud pública se han centrado principalmente en la contratación y la formación del personal de primera línea, como trabajadores de salud comunitarios, epidemiólogos y microbiólogos. La pandemia de la COVID-19 también puso de manifiesto la necesidad de mejorar las habilidades de liderazgo de los ejecutivos de las agencias de salud pública. Durante la pandemia, hubo una rotación masiva de la dirección de las agencias de salud pública, y muchos funcionarios de salud pública estatales y locales fueron despedidos o renunciaron debido a abusos públicos, disputas con funcionarios electos, agotamiento o controversias públicas.[UN _New York Times_ investigación](https://www.nytimes.com/2021/10/18/us/coronavirus-public-health.html) publicado a mediados de octubre, descubrió que «más de 500 altos funcionarios de salud... dejaron sus trabajos» durante la pandemia en[cómo se ha llamado](https://khn.org/news/article/pandemic-backlash-jeopardizes-public-health-powers-leaders/) «el mayor éxodo de líderes de salud pública de la historia de los Estados Unidos». Si bien muchas personas tienen las cualificaciones técnicas para cubrir estos puestos recién vacantes, también requieren habilidades clave de liderazgo. Muchos programas ofrecen formación y asesoramiento en liderazgo para las empresas y el gobierno, pero pocos abordan las habilidades cognitivas y de gestión únicas que se necesitan para dirigir las agencias de salud pública, especialmente durante las epidemias de enfermedades infecciosas. Basándonos en nuestra experiencia al frente de la respuesta a la COVID-19 en la ciudad de Nueva York, creemos que los líderes de salud pública necesitan cinco habilidades esenciales para gestionar eficazmente la próxima pandemia. ## **Habilidad #1: Traducir la ciencia** Se espera que los líderes de la salud pública no solo sean directores y portavoces de sus organizaciones, sino también expertos en la materia en temas complejos que afectan a múltiples disciplinas, como la epidemiología, la microbiología y la medicina. Deben ser capaces de evaluar rápidamente la nueva información científica y sintetizar los puntos clave para los diferentes públicos, incluidos los responsables políticos, los profesionales de la salud y el público. Durante la pandemia, mantener la experiencia en la materia se hizo considerablemente más difícil que durante otras amenazas recientes de enfermedades infecciosas emergentes y de alto perfil, como los virus del Ébola o el Zika, debido a que el volumen y la velocidad de la información científica aumentaron drásticamente. Muchos estudios de importancia para la salud pública se publicaron primero en las redes populares o en las redes sociales, sin un proceso de revisión por pares que garantizara la metodología y la precisión de la investigación y sin retraso para considerar detenidamente sus implicaciones. Por ejemplo, en febrero de 2021, _El_ _New York Times_ corrió[un artículo de primera plana](https://www.nytimes.com/2021/02/24/health/coronavirus-variant-nyc.html) sobre una nueva variante en la ciudad de Nueva York que podría «esquivar el sistema inmunitario» y, por lo tanto, hacer que las vacunas protejan menos. Al recibir el manuscrito del estudio, tuvimos que dejar todo lo que estábamos haciendo ese día, incluida la mayor campaña de vacunas de la historia de la ciudad, para analizar el estudio detenidamente, integrarlo con nuestros propios datos internos, presentar las implicaciones al alcalde de Nueva York, Bill de Blasio, y a otros líderes del gobierno municipal y hacer un anuncio público sobre lo que esto significaba para la salud de los 8,8 millones de residentes de la ciudad. ¿Por qué no confía en nuestro personal o en expertos externos para que nos resuman las conclusiones? Porque con la información publicándose tan rápido, a menudo no había tiempo para que expertos externos llegaran a un consenso. Por lo tanto, tuvimos que ir a la fuente principal y, en tiempo real, hacer la mejor interpretación de los datos. También descubrimos de manera uniforme que nuestras declaraciones tenían más fuerza, tanto durante las deliberaciones internas como durante las conferencias de prensa, cuando podíamos decir: «He leído este estudio y esto es lo que he llegado a la conclusión», en lugar de «mi personal o los expertos concluyeron sobre el estudio, eso es lo que pienso». ## **Habilidad #2: Encuadre cómo se pasa de la evidencia a la decisión** Los líderes de salud pública tienen que ser capaces de hacer recomendaciones políticas de forma rápida y exhaustiva, utilizando una rúbrica estructurada de la evidencia a la decisión, y luego formular esa recomendación con claridad para el público y otros líderes. Si bien los médicos y los epidemiólogos reciben una amplia formación en la escuela y en el trabajo sobre cómo evaluar la evidencia científica, esta formación también puede perjudicarlos durante los debates sobre políticas. Durante la pandemia de la COVID-19, observamos tres desafíos relacionados. En primer lugar, fue difícil pasar de la incertidumbre a la acción. Todos los ejecutivos, independientemente del campo, reconocen que las emergencias exigen pensar en las probabilidades, no en las certezas, y que la decisión de no actuar puede ser tan perjudicial como la decisión de actuar. Sin embargo, los profesionales de la salud pública son los únicos susceptibles de dejarse llevar por un ancla de la certeza, ya que la formación científica nos enseña a exigir pruebas para cada afirmación, a encontrar defectos en cada intento de prueba y a utilizar un lenguaje cauteloso y varias advertencias al resumir cualquier estudio. En segundo lugar, muchos científicos excelentes se centran casi por completo en evaluar la calidad de las pruebas y no siguen un proceso estructurado que consiste en evaluar y sopesar exhaustivamente otras consideraciones esenciales en la formulación de políticas: por ejemplo, los beneficios, los daños, la viabilidad, la aceptabilidad, los costes y la alineación con los valores. En tercer lugar, incluso cuando los científicos sepan cómo evaluar y sopesar estas consideraciones, sus sesgos cognitivos pueden afectar a sus acciones y hacer que, por ejemplo, estimen los daños a un grupo pero no a otro. Descubrimos estos sesgos cognitivos entre el personal de varios niveles, sobre todo durante los debates sobre los protocolos para la escuela presencial durante el año 2020-21. Fue especialmente difícil desarrollar esos protocolos, ya que tuvimos que elaborar políticas de cuarentena, uso de mascarillas, distanciamiento físico, ventilación y pruebas con datos científicos limitados, y la toma de decisiones requería tener en cuenta no solo los daños de la infección por la COVID-19, sino también los daños sociales, emocionales y educativos, que son más fáciles de medir, de los estudiantes que faltan a la escuela presencial. ## **Habilidad #3: Pensar a lo grande** Los líderes de la salud pública no necesitan que sus agencias lo hagan todo por sí mismos; a veces lo que se necesita es la audacia de hacer las grandes preguntas. Según nuestra experiencia trabajando a nivel local, nacional y mundial, una de las limitaciones más persistentes en la forma de pensar en salud pública es la mentalidad de escasez. Las agencias de salud pública reciben de manera uniforme muchos menos fondos que otras agencias de seguridad pública e incluso menos que las agencias de salud que se centran en la investigación y el tratamiento. Basta con comparar el presupuesto anual anterior a la pandemia de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) con el de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) o los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Y, cuando comienzan, muchos miembros del personal de salud pública aprenden la máxima de que los programas de control de enfermedades siempre se eliminan mucho antes de que se eliminen las propias enfermedades. El resultado es que muchos miembros del personal de salud pública aprenden a pensar solo en términos de lo que es inmediatamente factible con los recursos actuales. En marzo de 2020, en el punto álgido de la primera y más mortífera ola de COVID-19 en la ciudad de Nueva York, los líderes de salud pública se esforzaron por ofrecer la prueba de la covid-19 incluso a las personas con síntomas. Basándose en la planificación previa para una pandemia, se esperaba que el gobierno federal proporcionara la orientación y los recursos, que no llegaron suficientes. En todo momento, los líderes de la salud pública deben ser capaces de pensar ambas cosas de manera limitada («¿Qué hago ahora con los recursos de los que dispongo?») y de forma expansiva («¿Cómo consigo los recursos para hacer lo correcto?»). En la ciudad de Nueva York, nos propusimos hacer que las pruebas estuvieran disponibles en todo el mundo y recibimos el apoyo del alcalde de Blasio para adoptar un enfoque múltiple a fin de lograr el objetivo, que utilizaba recursos de todo el gobierno de la ciudad de Nueva York. Incluía: el alcalde exigió públicamente al gobierno federal que activara la Ley de Producción de Defensa; el alcalde nombró a un zar de las pruebas en toda la ciudad; las agencias municipales adjudicaron contratos a laboratorios adicionales y clínicas privadas de cuidados de urgencia; el establecimiento del sistema hospitalario público de la ciudad _de novo_ centros de pruebas comunitarios y protocolos de pruebas modificados que redujeron algunas restricciones de suministro y aumentaron la capacidad de pruebas del sistema hospitalario público de la ciudad; y la Corporación de Desarrollo Económico de la ciudad creó una asociación público-privada para lanzar un nuevo laboratorio privado. Como resultado, la ciudad de Nueva York pudo ofrecer las pruebas a todos los que lo desearan, independientemente de los síntomas o la exposición, a partir de junio de 2020. La tensión natural entre tomar decisiones inmediatas cuando está bajo restricciones y avanzar hacia el logro de un objetivo más óptimo, como hacer que las pruebas estén disponibles en todo el mundo, es un desafío. Sin embargo, los líderes de la salud pública deben poder planificar y ejecutar ambas cosas en paralelo. Los líderes de salud pública también suelen desconfiar de «la gran tarea» porque temen perder el control total sobre un programa. Pero descubrimos que pedir ayuda a los ejecutivos del gobierno de la ciudad de Nueva York a menudo conducía a mejores resultados, como el establecimiento de centros de mando interinstitucionales para realizar pruebas y rastrear en las escuelas públicas y para la entrega de vacunas. La magnitud de nuestra histórica campaña de vacunación, con más de[12,5 millones de dosis administradas](https://www1.nyc.gov/site/doh/covid/covid-19-data-vaccines.page) hasta ahora, era tal que requería un enfoque de todo el gobierno. Mientras la agencia de salud pública de la ciudad coordinaba la estrategia general, nos asociamos con colegas de tecnología del gobierno municipal para programar las citas, con colegas de desarrollo económico para varios programas de incentivos a las vacunas, con colegas de relaciones con la comunidad para mejorar nuestras iniciativas de divulgación y con toda la fuerza laboral del gobierno municipal cuando se necesitó más mano en nuestros centros de vacunación masiva y para hacer campañas puerta a puerta. ## **Habilidad #4: Gaste su capital político con prudencia** Los líderes de salud pública deben entender cuándo gastar su capital político y cuándo guardarlo para un tema futuro que consideren aún más importante. En los debates políticos entre los líderes de la ciudad de Nueva York durante la pandemia, fuimos los principales defensores de las medidas de control estrictas y de la cautela a la hora de relajar las medidas existentes. En consecuencia, algunos líderes del gobierno municipal nos calificaron de «doctores Doom» y se centraron en los posibles daños económicos, políticos o sociales de las intervenciones que propusimos y se posicionaron como voces de la moderación. Para contrarrestar esas fricciones o evitarlas antes de que surgieran, nos pareció beneficioso reconocer de forma proactiva nuestros sesgos y mencionar explícitamente las compensaciones para posicionarnos como creadores de consenso entre los responsables políticos. Al hacerlo, preservamos nuestro capital político, por lo que teníamos algo para gastar en circunstancias en las que considerábamos que no era posible hacer concesiones. Cuando comenzó el aumento de las infecciones por la variante Delta en el verano de 2021, discutimos exhaustivamente si había que establecer requisitos para el uso de mascarillas, la vacunación o ambas cosas. Más allá de la eficacia de estas medidas, tuvimos que tener en cuenta su aceptabilidad por parte de las empresas y el público y la viabilidad de emitir dichos requisitos, dados los límites del personal de inspección municipal para inspeccionar, citar y volver a inspeccionar decenas de miles de instalaciones para comprobar su cumplimiento. Si bien un enfoque estricto basado en las pruebas de salud pública diría hacer ambas cosas, priorizamos los mandatos de vacunación y, al mismo tiempo, recomendamos encarecidamente (pero no exigimos) el uso de mascarillas en la mayoría de los entornos interiores. Decidimos invertir nuestro capital político en la intervención con la reducción más duradera y eficaz de la propagación de la COVID-19, reconociendo las desventajas de implementar todas las intervenciones basadas en la evidencia a la vez. ## **Habilidad #5:** **Piense como un abogado** La pandemia de la COVID-19 no creó una necesidad crítica solo de epidemiólogos sino también de abogados. El control de un virus altamente contagioso que se transmite por el aire requiere restricciones a las libertades individuales o grupales, lo que invariablemente desencadena demandas que impugnen su necesidad, alcance y legalidad. En consecuencia, ya fuera la medida que se estaba considerando eran las pruebas obligatorias en las escuelas, las restricciones al acondicionamiento físico o el comedor en interiores o la obligación de vacunarse, dedicamos un tiempo considerable a analizar detenidamente cada una de ellas con los abogados antes de promulgarlas y aún más tiempo a redactar declaraciones juradas para defender estas medidas. El personal de salud pública está acostumbrado a analizar las cuestiones con matices y a considerar las excepciones a todas las reglas. Si bien restringir las libertades civiles para proteger la salud pública tiene una base legal sólida, esa base se debilita considerablemente cuando las excepciones a una norma no tienen una base firme en la ciencia o cuando se hacen excepciones para algunas personas o grupos, pero no para otros. Pasamos incontables horas, por ejemplo, intentando definir de forma clara y coherente «comer al aire libre» o «acondicionamiento físico grupal en interiores». El Tribunal Supremo de los Estados Unidos destacó específicamente el desafío de la coherencia[cuando dictaminó](https://www.nytimes.com/2020/11/26/us/supreme-court-coronavirus-religion-new-york.html) , por ejemplo, que las restricciones del estado de Nueva York por la COVID-19 al aforo en los lugares de culto no pueden ser más estrictas que las que se imponen a los entornos comerciales. Los líderes de salud pública tienen que entender cómo pensar como un abogado desde el principio (por ejemplo, entender conceptos como «carga indebida», regulación «arbitraria y caprichosa» y «la cláusula de recaudación») para garantizar que cualquier política que pretenda implementar resista el escrutinio. Las tensiones anteriores entre los funcionarios del gobierno del estado de Nueva York y de la ciudad de Nueva York no hicieron más que aumentar la dificultad de abordar estos desafíos. En primer lugar, una orden ejecutiva de febrero de 2020 del gobernador Andrew Cuomo suspendió los poderes legales tradicionales de la ciudad de Nueva York para regular las amenazas a la salud pública y otorgó amplios poderes al gobernador y al comisionado de salud del estado. En segundo lugar, los líderes del estado no coordinaban rutinariamente las decisiones políticas y reglamentarias con la ciudad. ## **El imperativo de la formación** En los Estados Unidos, las agencias de salud pública se encuentran en un momento crítico, ya que se están poniendo a disposición nuevos y sustanciales recursos para personal adicional, mientras que muchos puestos de liderazgo están vacantes. Para cubrir el déficit de liderazgo en salud pública se necesitarán varias iniciativas. En primer lugar, los CDC y las escuelas de posgrado en salud pública, políticas públicas y administración deberían desarrollar una formación adaptada específicamente a los líderes de la salud pública. Si bien los componentes estándar de la formación en liderazgo siguen siendo fundamentales, estos cursos tienen que desarrollar la competencia en las habilidades únicas que hemos destacado anteriormente, y se debe fomentar la formación tanto de los ejecutivos de salud pública como del personal con talento que pueda convertirse en líder en los próximos años. En segundo lugar, las entidades gubernamentales y académicas que organicen ejercicios de respuesta a la pandemia (por ejemplo, los llamados ejercicios «de mesa») deberían asegurarse de que van más allá de explorar la forma en que los líderes gestionan los desafíos técnicos o logísticos, como un nuevo virus o la escasez de un suministro específico, y deben incluir escenarios en los que haya una desinformación desenfrenada, compensaciones entre las posibles amenazas a las libertades y las acciones de salud pública y demandas que impugnen las medidas de salud pública. En tercer lugar, los líderes de salud pública deberían reforzar su personal de comunicación y análisis de políticas y utilizarlo con regularidad durante las emergencias para probar diferentes formas de formular recomendaciones y explicar información compleja. Es ampliamente reconocido que otra pandemia es inevitable. Deberíamos empezar a tomar medidas de inmediato para garantizar que los funcionarios de salud pública tengan las habilidades de liderazgo necesarias para detenerlos.