4 Principios para mejorar la atención sanitaria en todo el mundo
La evolución convergente ocurre cuando presiones ambientales similares producen adaptaciones similares en organismos de diferentes linajes evolutivos. Por ejemplo, las alas de insectos, aves y murciélagos son similares en estructura y comparten la misma función, pero evolucionaron de forma independiente. Del mismo modo, los cambios que ocurren en los sistemas de salud de todo el mundo pueden verse a través de la lente de la evolución convergente.
Las presiones ambientales que configuran el diseño del sistema de salud patologías cambiantes y prioridades políticas cambiantes. Entre 1990 y 2016, las enfermedades no transmisibles como el cáncer y las enfermedades mentales se convirtieron en la principal causa de carga de morbilidad en todo el mundo, medida por años de vida ajustados en función de la discapacidad, tendencia que probablemente continuará debido al envejecimiento de la población. Evidencia creciente demuestra que los determinantes sociales de la salud, como la vivienda y la educación, son al menos tan importantes como los servicios médicos para generar resultados sanitarios. Al mismo tiempo, la financiación para la salud está pasando de pagar por los servicios prestados a canalizar el gasto de acuerdo con la eficacia en la mejora de los resultados. Por último, el compromiso de cobertura sanitaria universal (UHC) — personas y comunidades que reciben los servicios de salud que necesitan sin sufrir dificultades financieras — ha cobrado impulso, ya que todos los Estados Miembros de las Naciones Unidas perseguir la UHC para 2030 como parte de los Objetivos de Desarrollo Sostenible.
Principios Mundiales
Estas presiones evolutivas comunes moldean las opciones de diseño del sistema en los Estados Unidos y en todo el mundo. Los elementos comunes de los problemas encontrados sugieren que las soluciones, o al menos los principios subyacentes a esas soluciones, también pueden generalizarse. En NYC Health + Hospitals, el mayor sistema de salud pública de los Estados Unidos, he ayudado a diseñar una estrategia en torno a la salud de la población, definida como un enfoque más proactivo para abordar el sufrimiento humano evitable. Cuatro principios sustentan la estrategia: identificar y estratificar una población atribuida (es decir, la población de la que son responsables); fundamentar la atención comunitaria de alta calidad; conocer a los pacientes donde se encuentran, tanto físicamente como en términos de su trayectoria de salud; y utilizar datos para guiar la atención la entrega y la mejora de las unidades. En muchos casos, los sistemas locales de salud ya están aplicando uno o más de estos principios, pero rara vez se ponen en práctica los cuatro.
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Patrocinado por MedtronicMejorar los resultados y la experiencia de los pacientes.
En primer lugar, los sistemas locales de salud deben identificar el grupo de pacientes de quien son responsables. Si bien esta atribución de los pacientes a los médicos —por ejemplo a través de «organizaciones de atención responsable» en los Estados Unidos— puede parecer sencilla o mundana, es fundamental para los sistemas que establecen modelos de atención que son no depende únicamente de las visitas de los pacientes. Por ejemplo, ¿cuál es el lugar adecuado de rendición de cuentas para los pacientes que solo buscan atención aguda, por ejemplo, a través del servicio de urgencias, o que no buscan la atención necesaria en absoluto, ya sea por discriminación, por falta de asequibilidad o por falta de conocimientos sobre salud? Una vez que se identifica una población atribuida, los sistemas de salud deben estratificar a los pacientes en grupos según el riesgo de desenlaces adversos. De la misma manera que clasificamos a los pacientes hospitalizados en cuidados intensivos, unidades reductoras y salas generales, los sistemas de salud deben estratificar el riesgo de los pacientes atribuidos para asegurar que los recursos se dirijan adecuadamente a los pacientes según las necesidades. Por ejemplo, como parte de un avance general hacia la atención integrada regionalmente en el Reino Unido, una alianza clínica en Nottinghamshire utiliza modelos predictivos para identificar pacientes con alto riesgo de hospitalización y les proporciona atención preventiva, como «salas virtuales» que ofrecen servicios multidisciplinarios e intensivos ambulatorios.
En segundo lugar, los sistemas de salud eficaces se basan cada vez más en una atención comunitaria de alta calidad. De las 218 intervenciones esenciales y eficaces en función de los costos identificados por la Red de Prioridades para el Control de Enfermedades, 140 se prestan a través de centros de atención primaria o enfoques basados en la comunidad y la población, y no a través de hospitales. En Xiamen, una ciudad del sureste de China, la creciente prevalencia de enfermedades crónicas condujo a un nuevo modelo de atención primaria conocido como Gestión conjunta por tres profesionales: especialistas que determinan las vías de atención, generalistas que las implementan y trabajadores comunitarios de salud responsables de la educación sanitaria, incluso a través de visitas domiciliarias. Los programas comunitarios de trabajadores sanitarios son particularmente emblemáticos de la evolución convergente, habiendo surgido en contextos diversos, incluso como dispensadores de atención primaria en la India y el África subsahariana, miembros de la comunidad de equipos de salud de la familia en el Brasil y Costa Rica, promotores de salud (promotores de salud) en la frontera mexicana, y como intervención estandarizada para reducir las hospitalizaciones de pacientes de bajos ingresos en los Estados Unidos.
En tercer lugar, y en parte debido a la evolución hacia la atención comunitaria, los sistemas de salud de todo el mundo están empezando a «conocer a los pacientes donde están», tanto físicamente como en términos de su trayectoria sanitaria. La tecnología, en particular la telesalud, como la mensajería de texto y las consultas telefónicas o de vídeo, permite la prestación de atención de forma remota. Por ejemplo, tecnología móvil apoya a miles de trabajadores sanitarios comunitarios que prestan atención perinatal en las zonas rurales de Liberia, facilitando la escalada de la atención del parto al centro de salud más cercano cuando se indique. Conocer a los pacientes donde se encuentran también se refiere a la integración de los servicios de salud física con los servicios sociales y de salud conductual. Los trastornos depresivos causan mayor discapacidad que cualquier forma de cáncer en todo el mundo, pero a menudo son descuidados por los sistemas de salud. Mientras tanto, el creciente reconocimiento de que los factores sociales, como el nivel educativo, suelen predominar en la determinación de las trayectorias sanitarias, está llevando a los sistemas de salud a asociarse con los organismos de servicios sociales para abordar las causas profundas de la enfermedad. En Quebec, Canadá, esa asociación se ve facilitada por un enfoque de salud de todo el gobierno, consagrado en un Política Gubernamental de Prevención en Salud, con objetivos específicos como reducir en un 10% la brecha en mortalidad prematura entre los grupos socioeconómicos más bajos y más altos de la provincia.
El cuarto principio común a los sistemas convergentes de salud es la utilización de datos para orientar la prestación de cuidados e impulsar la mejora. Los datos válidos y prácticos son elementos vitales para los sistemas de salud, tanto para motivar el cambio en la primera línea de la atención médica como para supervisar el rendimiento general. Un ejemplo es el uso de « cascadas de datos» para iluminar las lagunas a través de un continuo de atención. Las cascadas de datos sobre el VIH se han utilizado durante décadas para apuntar a las áreas de mejora: por ejemplo, la cartografía de los casos de VIH prevalentes contra los pacientes con VIH que completan una primera cita demuestra lagunas en el compromiso. El concepto de cascadas de datos puede extenderse a las enfermedades no transmisibles, como diabetes y trastornos por el uso de sustancias. Y los sistemas de salud pueden aprovechar la cascada de datos en un sentido diferente: vincular los datos a nivel del sistema, a nivel del centro, a nivel del proveedor y a nivel del paciente para mostrar cómo los pacientes específicos con presión arterial no controlada, por ejemplo, se relacionan con el rendimiento general del sistema en el control de la hipertensión. Estas dos dimensiones de cascadas de datos se pueden incorporar en un conjunto parsimonioso de medidas abarcando los resultados sanitarios y financieros para que un sistema pueda seguir de cerca y responsabilizarse de ello.
Retos y Oportunidades
Los viajes globales han permitido una transferencia de especies sin precedentes en todo el mundo: los cerdos de Polinesia ahora comparten un ecosistema común con la trucha picadora estadounidense. Los biólogos han llamado a esto el « Nueva Pangea.» En las ciencias de la vida, a menudo se invoca una Nueva Pangea para describir la disminución de la biodiversidad asociada a la interconexión global. Esto puede servir de advertencia para pensar en la evolución convergente de los sistemas de salud. A pesar de las oportunidades de coordinación mundial, los sistemas de salud deben centrarse en las personas y los pacientes, una rendición de cuentas local.
Los sistemas locales de salud a menudo simplemente no tienen todavía la capacidad de prestar atención longitudinal. Un estudio sobre la disponibilidad y disponibilidad de servicios de enfermedades no transmisibles en Bangladesh, Haití, Malawi, Nepal y Tanzania encontró que menos de cinco centros de cada país están dispuestos a prestar atención a la diabetes, las enfermedades cardiovasculares y las enfermedades respiratorias crónicas. La escasez de personal sanitario capacitado y de medicamentos esenciales es una limitación crítica, en particular en las zonas rurales. Defectos en la calidad de la atención médica en todo el mundo abarca la subutilización, el uso inapropiado y el uso excesivo. UNA Estudios de Academias Nacionales de Ciencia, Ingeniería y Medicina se estima que anualmente se producen entre 5,7 millones y 8,4 millones de muertes debidas a la mala calidad de la atención en los países de ingresos bajos y medianos.
El ejemplo de la India pone al descubierto tanto los desafíos como las oportunidades inherentes a un enfoque convergente. El personal sanitario es heterogéneo, incluidos trabajadores sanitarios laicos y médicos no calificados. Los gastos de bolsillo comprenden aproximadamente dos tercios del gasto en salud, lo que lleva a unos 90 millones de indios a empobrecerse debido a los costos de la atención médica cada año. La India está navegando por un conjunto de opciones fundamentales de política sanitaria, como el equilibrio entre el control nacional y local, y la forma de invertir en las intervenciones más rentables.
Sin embargo, los principios globales enumerados anteriormente pueden ayudar a forjar soluciones comunes — en algunos casos permitiendo un efecto saltatorio en lugares como la India. Puede haber una oportunidad de superar las dificultades de financiación de la salud que se encuentran en los países de ingresos altos; por ejemplo, establecer planes de reembolso que desalentar la atención de bajo valor, como el uso excesivo de imágenes para el dolor de espalda. Del mismo modo, a medida que aumenta la capacidad quirúrgica en los países de bajos ingresos, la atención prestada a la calidad de la atención al parto les permitiría evitar cesáreas innecesarias que prevalecen en los países de ingresos altos y medianos. En términos recíprocos, el elevado volumen de pacientes atendidos en centros médicos de la India, por ejemplo para la cirugía de cataratas, ha producido mejoras en la eficiencia operativa que tiene lecciones para los lugares que luchan con la contención de costos, como en los Estados Unidos. La convergencia mundial brinda la oportunidad de aprovechar economías de escala para intervenciones de menor costo y de mayor calidad, y podría facilitar una mayor rapidez difusión de la innovación en diferentes contextos locales.
— Dave A. Chokshi Via HBR.org
